新生儿专业讨论小组有奖活动（第六期）-2010-06-08 05:19:05 AM
新生儿专业讨论小组有奖活动（第六期）
讨论题：附件为《新生儿黄疸干预推荐方案》（以下简称方案）
1、按照方案，下列说法正确的是（多项选择题，另请指出错误说法的错误之处）：
A、胎龄33周，出生体重1700g，出生36小时刚发现头面部出现轻度黄疸，应给予光疗。
B、足月顺产，出生体重3200g，未发现形成胆红素脑病的高危病理因素。出生第6天，总血清胆红素水平282.2 μmol/L，应给予光疗。
C、在表1“足月新生儿黄疸干预推荐标准”中，“光疗失败换血”的“光疗失败”是指光疗4h后，血清胆红素仍上升2mg/dl，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。
D、光疗箱要预热，待灯下温度达到中性温度时才放患儿入内。
E、光疗结束后，连续监测1d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。
2、关于新生儿黄疸，下列说法正确的是（多项选择题，另请指出错误说法的错误之处）：
A、血红素加氧酶(heme oxygenase，HO)是催化血红素分子的α-次甲基桥处氧化断裂，形成等分子的胆绿素，并最终形成胆红素的一种限速酶。大多数金属卟啉是HO催化部位的有效竞争性抑制剂，能有效地降低胆红素的生成。
B、光疗是主要通过光照将不溶于水的未结合胆红素转化为能溶于水的结合胆红素，经胆汁和尿液排出。
C、近年来国内外许多学者通过大量的临床研究和调查，认识到生理性黄疸的程度受许多因素的影响，不仅有个体差异，也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式等有关。经皮测东方黄种人生理性黄疸峰值较西方人白种人要高，但对血中胆红素的监测发现东方黄种人生理性黄疸峰值较西方人白种人要低。
D、白蛋白1g可结合胆红素25mg，因此用白蛋白具有保护机体免受游离的未结合胆红素对脑细胞损伤的作用。亦有学者不主张用白蛋白，因含稳定因子，将胆红素从蛋白结合状态排挤出来。
E、胆红素产量在短期内快速增加(如新生儿溶血病)可导致胆红素脑病。近年来国内外学者认为可采用测定血液中的碳氧血红蛋白(COHb)浓度或呼气末一氧化碳(CO)水平等作为衡量胆红素产生速率的指标。
3、您是否用过／了解哪一种新生儿换血疗法？请简述其中一种换血疗法的步骤或实际应用时遇到的小问题及解决办法或自己应用的几点体会。
4、简述新生儿窒息对新生儿黄疸的影响。
（第3题及第4题的简述，要求几十字～几百字，准确地说是20～999个字——前几期有个别组员的答案字数比题目还少）
5、产科大夫常说：“黄疸？多喝点糖水，有助于退黄。”你认为“糖水退黄”理论的可能来历？正确与否？理由哪？
附加题：英译汉
BILIRUBIN ENCEPHALOPATHY AND KERNICTERUS
Although originally a pathologic diagnosis characterized by bilirubin staining of the brainstem nuclei and cerebellum, the term “kernicterus” has come to be used interchangeably with both the acute and chronic findings of bilirubin encephalopathy. Bilirubin encephalopathy describes the clinical central nerous system findings caused by bilirubin toxicity to the basal ganglia and arious brainstem nuclei. To aoid confusion and encourage greater consistency in the literature, the committee recommends that in infants the term “acute bilirubin encephalopathy” be used to describe the acute manifestations of bilirubin toxicity seen in the first weeks after birth and that the term “kernicterus” be resered for the chronic and permanent clinical sequelae of bilirubin toxicity.
讨论规则
1、参加过前五期中任何一期讨论活动的组员：力邀您继续参加本期讨论；
2、其他想参加本期讨论的战友：先将本期讨论题的答案通过点击本帖上方的“短信”发送给我；然后在本帖之后跟帖说明“已将答案发给组长”，以备加分；再到“新生儿专业讨论小组组员申请专用贴”跟贴申请加入；
http://www.dxy.cn/bbs/post/iew?bid=137&id=6835237&sty=1&tpg=2&age=0
3、对于10分以内的战友，可用附加题替代任何一题。
4、本期活动截止日期为2007年02月20日。
5、不会发送/察看“短信”的战友请参阅“如何发送/察看悄悄话（personal message，PM）？”：
http://www.dxy.cn/bbs/post/iew?bid=111&id=457310&sty=2
6、本期组长：gaoxy
新生儿黄疸干预推荐方案.pdf (246.47k)
有疑问？请在下面跟贴或给我发送“短信”。也可发Email至g.xy@163.com
07－02－07，特别说明：请按规则完整做题。无法／不想做第3或5题的战友，请务必做一下附加题，最终能否得分，还得与版主商量。未按规则完整做题的几位战友，我已一一发去短信说明，请及时补充修改。
每期均有不少新战友参加，故建议新战友可参阅
关于成立新生儿专业讨论小组的公告
新生儿专业讨论小组有奖活动（第一期）
新生儿专业讨论组第二期活动
新生儿讨论组第三期有奖活动
新生儿专业讨论小组有奖活动（第四期）
新生儿专业讨论小组有奖活动（第五期）
参加过前五期中任何一期讨论活动的57位组员（若有遗漏，请发送“短信”给我）
致谢永远无止境版主及Anglewing组长的前期整理。
★参加并得分 ☆参加但未得分
（缩略图，点击图片链接看原图）
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因为warmhearted战友是唯一一位连续参加全部六期并全部得分的组员，故额外奖励一分。
春节好
新生儿专业讨论小组有奖活动（第六期）总结
第一部分：参与情况
1、参与情况：共有20位组员积极参与了本次活动，按收到短信的顺序（蓝色为新组员）：xueqinhn2005、aaa_yu_hai、jiayanping、liyanneo、jlzhu、well8888、lily5756、pghh6（2006-08-23 19:21报过名）、baishuxia196969、wangwang_rain、wwyyxxff、Anglewing、goodboy0534、xiaoxiaode1900、warmhearted、weigd8306（无需反复报名）、kaola825、ZMQRP、bycq0、myfoot1978。
2、 加分情况：见各自的帖子。若有疑问，请给我发短信。
3、感谢各位战友的积极参与及热情关注，所有参与讨论的组员均可获我投的一票，是否得分将视答案内容而定。
第二部分：答题情况
xueqinhn2005战友：
第3题答得很全面。
4、答：新近研究发现，新生儿窒息后血清胆红素降低，并随窒息加重而明显。可能原因：① 胆红素有抗自由基作用，新生儿窒息后机体组织出现缺氧缺血，窒息复苏后组织的再灌注和窒息复苏时常给予吸入高浓度氧均可产生大量氧自由基，胆红素作为一种抗氧化剂被大量消耗。所以，窒息愈重，消耗胆红素愈多，故临床上重度窒息患儿常常是黄疸很轻或无黄疸。② 窒息新生儿大多数有宫内窘迫延续到出生时窒息。文献报道，宫内缺氧时小肠的胃动素水平升高，胃肠运动过度活跃而使胎粪排出。胆红素肠肝循环减少而使黄疸不重。③ 国外文献报道，缺氧可造成胆囊扩张、胆汁潴留。在缺氧情况下胆囊收缩减少或胆囊不收缩，胆汁排出障碍，胆红素肠肝循环减少，这可能是窒息患儿黄疸不重的又一原因。
5、答：“糖水退黄”理论的可能来历：糖水的利尿作用可使胆红素加速排出。糖水并没有退黄的药理效应，但产科大夫常说的黄多喝点糖水，有助于退黄还是有点道理的，新生儿生理性黄疸期同时也是其生理性体重下降期，往往存在摄入不足，多喝点糖水一方面可以预防低血糖的发生，另一方面可以刺激消化道的蠕动，促进胎粪的排出，减少肠肝循环；还可以增加尿量，促进尿中胆红素的排出。但浓度不易过高，否者会造成消化道损伤。
aaa_yu_hai战友：
3．答： 我们经外周动静脉行新生儿换血疗法数百例，步骤为：……
换血时可能出现的问题1）换血时患儿烦燥或抽搐可予鲁米那镇静；2）如血压明显波动，首先注意抽血输血是否同步，控制换血速度，血压偏低可予多巴胺、多巴酚丁胺静滴维持；3）换入血液常为库存血，部分红细胞已破坏，加之保养液稀释，换血后易致贫血，可于换血后再输血10－15ML/KG。4）库存血中的枸橼酸根易结合血中钙离子致血游离钙下降，换血时可静滴葡萄糖酸钙维持。
我们换血前后查肝功提示换血(150－180ml/kg)可使血清总胆红素下降40－55％，但换血量同总胆红素下降率并非正比，换血过程监测微量胆红素提示换血50ml/kg时血清总胆红素已下降20－30％。
4．答：1）窒息缺氧可降低肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性从而加重黄疸。2）窒息后消化道缺氧，功能受抑，可致肠肝循环增加而加重黄疸。3）窒息缺氧可降低血脑屏障功能，从而增加发生核黄疸的危险
liyanneo战友
5、答：有些产妇头几天奶水不足, 产科医生常要其多喝点糖水, 补充糖水后促进肠蠕动,减少肠肝循环, 有助于减轻黄疸程度, 这可能是”糖水退黄” 的来历. 但是这并不正确, 应该早期喂奶, 供给充足的奶量,可促进肠管蠕动, 建立正常的肠道菌群, 减少肠肝循环, 来减少黄疸程度.
well8888战友
4、答:窒息可致缺氧和酸中毒,首先:缺氧和酸中毒可使红细胞的寿命缩短甚至溶血.其次:缺氧和酸中毒可抑制胆红素与白蛋白的结合，使血液游离胆红素增加.再次:缺氧和酸中毒降低肝内酶的活力使胆红素转化发生障碍,而致高间接胆红素血症.最后:缺氧和酸中毒使的各系统机能失常.
5、答:不正确.糖水退黄”理论的可能来自中医。糖水对胆红素代谢的生成,结合,转化,排泄均无明显作用。
lily5756战友
第3题答得很全面。
4、 窒息缺氧时，由于呼吸困难，缺氧，一方面加重酸中毒，酸中毒时胆红素不易与白蛋白联结，另一方面抑制了葡萄糖醛酸转移酶的活力，从而影响了胆红素的代谢，而且窒息时胃肠道也会发生缺血缺氧，蠕动减慢使胎便排出延迟，增加肠肝循环，减少排出也加重了黄疸。
5、 我认为这一说法是正确的，依据可能是糖水增加患儿的能量，并能促进胃肠蠕动，加速从消化道及肾脏的排泄。葡萄糖可供给患儿热量，营养心、肝、脑等重要器官，减少代谢性酸中毒，酸中毒时血脑屏障开放，可使胆红素进入脑组织的量增加。葡萄糖也可降低葡萄糖醛酸苷酶的活性，促进肠蠕动，促进胎便的尽早排出，减少胆红素的肠-肝循环。
pghh6战友
5.其理论估计是增加水分摄入，减少肠肝循环增加；同时预防低血糖，消除危险因素。该说法是错误的。增喂糖水可导致新生儿味觉错误，造成开奶困难
baishuxia196969战友
3题
用过左右股动静脉同步换血。
在实际应用中有一次中途可能因患儿下肢活动后使针头斜面贴近股静脉血管壁，使输入血液速度变慢，放血仍按每5分钟抽血20ml，后发现患儿面色苍白，心率增快，考虑休克早期，立即检查，发现输入血液速度较前慢，立即暂停放血。加快输入血速度，后患儿面色渐转红润，心率逐渐恢复正常后又继续换血。
4题
新生儿窒息缺氧可抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性，使肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使未结合胆红素增高。窒息可发生代谢性酸中毒，使胆红素与白蛋白联结减少。使黄疸加深。
5题
多喝糖水是可退黄。
依据：1.多喝糖水可提供能量，避免早期新生儿发生代谢性酸中毒。因酸中毒可使黄疸加深。
2.喝糖水后使胰岛素分泌增加，而胰岛素可增强小肠运动。喝糖水后可发生胃结肠反射，导致排便，可增加大便次数，减少胆红素的肠肝循环，使黄疸减轻。
3.患儿如同时有母乳性黄疸，补充糖水后进食母乳量减少，母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿体内减少，胆红素的肠肝循环减少，使黄疸减轻。
wwyyxxff战友
3题
用过周围动静脉同步换血。
在实际应用中有时会遇到患儿安静情况下心率增快，无面色苍白及心音低钝，小剂量用一点速尿慢慢心率就会降下来，考虑可能是输液速度过快，循环负荷增加所致。
5题
多喝糖水可退黄。
依据：1.多喝糖水使胰岛素分泌增加，可增强小肠运动。同时喝糖水后可发生胃结肠反射，导致排便，可增加大便次数，减少胆红素的肠肝循环。
2.不少患儿为母乳性黄疸，多喝糖水后补充一部分热卡，使进食母乳量减少，母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠道内减少，可减少胆红素的肠肝循环。
Anglewing战友
质量及准确率均很高。
4、答：围产期缺氧是新生儿病理性黄疸/新生儿溶血症的高危因素之一。按病理性黄疸的发病机制逐条来分析：（1）胆红素产生增多：慢性宫内窘迫使新生儿出生时血液中RBC数目和Hb量更高，而急性缺氧使红细胞膜更容易被破坏，二者都将导致红细胞破坏增多，使胆红素的产生增加；（2）胆红素代谢障碍：在缺氧的病理生理过程中，缺氧首先使细胞膜电位降低，钠离子和钙离子内六、钾离子外流，继而线粒体功能受损，最后溶酶体破裂、溶酶体酶释放到胞浆中，导致细胞及周围组织的溶解和坏死。因此缺氧时肝细胞摄取和结合胆红素的能力进一步降低。且缺氧时的代谢性酸中毒使胆红素与白蛋白的结合减少、结合能力降低，加重黄疸的发生。（3）胆红素排泄障碍：急性缺氧时，腹腔器官交感神经兴奋，血管和胆道平滑肌收缩，一方面参与全身血流的重新分布，另一方面导致肝内胆管系统管径狭小、胆红素排泄受阻。另外，新生儿窒息的多种并发症，如低血糖、免疫力降低等导致继发感染，都会加重黄疸。
5、从理论上推测，进食糖水可以防止新生儿低血糖（低血糖本身，以及低血糖引起的继发性机体缺氧，都会使红细胞破坏增加、肝脏对胆红素的代谢能力减低、机体出现代谢性酸中毒等，使胆红素的产生增加、摄取转运减少），进食糖水还能促进肠道蠕动、加速胎粪的排出，减少胆红素肠肝循环、使黄疸程度减轻。
goodboy0534战友
质量及准确率均很高。
2.B.光疗的机制,曾经认为是胆红素的降解和降解产物成为小分子后排出.现在发现光疗可形成诱导结构和未结合胆红素结构异构体.这些胆红素异构体的形成比原有的化合物更容易水解,而不易进入中枢神经系统.比未结合胆红素的原形更快地通过肝脏并经胆汁和尿液排泄. 光疗主要通过光照使未结合胆红素经过光氧化及异构化作用产生胆绿色、无毒的水溶性双吡咯,而经胆汁和尿液排出。
4.新生儿窒息时有缺氧和酸中毒，缺氧使肝酶活力受抑制，酸中毒可影响未结合胆红素与白蛋白的结合而加重黄疸。近年来有学者提出胆红素为氧自由基清除剂，缺氧时氧自由基增加，可消耗胆红素而使黄疸减轻或不引起高胆红素血症。
传统理论认为缺氧可影响肝酶活性以及降低胆红素与白蛋白的结合力，使胆红素代谢发生障碍而表现为高胆红紊血症 。但据临床观察，窒息新生儿黄疽并不重，尤其是重度窒息患儿更轻。文献报道，胆红素有抗氧自由基的作用 ，其作用之一是胆红素有直接清除氧自由基的作用，终止自由基引起的早期损害 ；另一方面的作用是清除过氧化脂质引起的连锁反应，防止细胞的破坏。新生儿窒息时，由于缺氧缺血再灌注损伤，机体产生大量氧自由基，生成多种脂质过氧化物，导致过氧化损伤，此时体内起着阻止过氧化物的作用的维生素E被大量消耗而明显降低，在生理状态下胆红素比维生素E更有效地预防脂质过氧化，胆红素被消耗提示其过氧化作用的存在 。
这一现象也支持胆红素作为抗氧化荆自身被消耗的论点，所以窒息越重，消耗胆红素越多，因此临床重度窒息新生儿黄疽很轻，甚至无黄疽，这对预测窒息患儿预后及指导治疗具有重要的参考价值。也提示我们在新生儿窒息的治疗中，必须了解胆红素的双重作用，既能在短期内降低胆红素浓度，防止其毒性作用，又可使低水平的胆红素发挥其有利的抗氧化作用。
5.“糖水退黄”理论是错误的，应该“多喂奶”。——MacMahon JR, Steenson KD, Oski FA. Management of neonatal hyperbillrubinemia. In: Willian TH, Ballard RA, ed. Aery's Diseases of the Newborn. 7th ed（英文影印版）. 北京：科学出版社，2001. 1033－1043.
喝糖水非但不能退黄反而有加重黄疸的可能，其原因是喝糖水会影响婴儿对母乳的渴求，吃奶少会影响乳汁分泌而造成母乳不足和不能促进肠蠕动使胎便排出。
开奶前错误地喂哺水、喂糖水等对降低胆红素无效，并且使哺乳次数减少，母乳更加不足，一定程度上加重了黄疸。预防和消除早发性母乳性黄疸的正确方法是早开奶，频繁喂奶，避免使用代乳品。
多喝糖水抑制食欲，且新生儿胃容量有限，故蛋白等摄入减少，大便排出延缓，胆红素肠肝循环增加。
xiaoxiaode1900战友
4答：窒息处于应激状态，儿茶酚胺，可的松水平一过性升高后，血糖明显升高并随窒息时间的延长而增加，但又由于窒息时机体处于高代谢状态，葡萄糖消耗增加，可以发生低血糖，低血糖可影响肝酶活性而使黄疸加重。
窒息导致酸中毒，影响白蛋白与未结合胆红素的结合，加重黄疸
窒息导致缺氧，肝酶活力受抑制，加重黄疸。
窒息易并发羊水或胎粪吸入，加重缺氧，酸中毒，从而加重黄疸。
窒息导致缺氧，使红细胞破坏增加，加重黄疸。
5答：可能来历：大概是在以前，生活水平差，在母乳不足时，葡萄糖消耗大，喝糖水提高血糖浓度，减少肝糖原的分解，减轻肝脏负担，以利于肝酶的产生及其作用的发挥。
错误！举个例子来说明，在治疗的新生儿静脉给着葡萄糖一样有黄疸的发生。
warmhearted战友
4、我认为根据窒息后发生的病理生理改变，机体可发生一系列变化，窒息若并发出血，可导致血液中胆红素的来源增加，从而加重黄疸；窒息可导致肝脏酶系的功能降低，如葡萄糖6－PD的功能降低，从而导致胆红素的代谢能力下降；窒息后糖代谢能力下降，低血糖、低蛋白血症导致胆红素的结合能力下降，容易引起核黄疸。
5、我认为喝糖水，有助于退黄是不对的。产科大夫常说：“黄疸？多喝点糖水，有助于退黄其可能的机理是增加糖的摄入，以避免低血糖发生，有助于白蛋白与胆红素结合，从而降低胆红素脑病的发生。但是这种方法不一定利于退黄。理由是新生儿生后的黄疸大部分是生理性或母乳性黄疸，其重要的一个原因是初生时热卡摄入不足和喂养频率的减少而使肠肝循环增加，而预防的办法就是增加母乳喂养次数，刺激肠蠕动以减少肠壁对未结合胆红素的吸收。新生儿黄疸的干预方案也提到母乳性黄疸分为早发型(母乳喂养性黄疸) 和晚发型(母乳性黄疸) 。(1) 早发型母乳性黄疸的预防和处理: ①鼓励频繁喂奶,避免添加糖水。喂奶最好在每日10 次以上。
weigd8306战友
4、新生儿窒息可致颅内出血使胆红素产生过多，缺氧使肝酶UDGPT活力受抑制，酸中毒可影响未结合胆红素与白蛋白的结合加重黄疸,胃肠道缺氧后开奶晚、胃肠蠕动减慢等可致肝肠循环增加使黄疸加重
5、喝糖水退黄疸——可能是因为几千年来，中医／国人首先观察到黄疸的**排出的小便较黄，便误以为“黄疸”主要通过尿排出，而喝糖水利尿，故得出结论：喝糖水退黄疸。没想到首先“黄疸”实际上主要通过粪便排出；其次新生儿黄疸大多以间胆增高为主，更是主要通过粪便排出“黄疸”。新生儿出现轻度黄疸时，国内大多医院的产科医护均建议“多喝糖水”，实际上，应该“多喂奶”。国外教科书已开始指明，国内尚未强调。原因是多喝糖水抑制食欲，且新生儿胃容量有限，故蛋白等摄入减少，大便排出延缓，胆红素肠肝循环增加。——MacMahon JR, Steenson KD, Oski FA. Management of neonatal hyperbillrubinemia. In: Willian TH, Ballard RA, ed. Aery's Diseases of the Newborn. 7th ed（英文影印版）. 北京：科学出版社，2001. 1033－1043.
http://www.dxy.cn/bbs/actions/archie/post/4385584_1.html
kaola825战友
质量及准确率均很高。
2、D：两种说法都有其道理。而且白蛋白属于血制品，使用起来有一定的风险，那么应不应该用白蛋白，我认为应该根据患儿血清白蛋白水平，以及患儿出现黄疸的时间、胎龄、出生体重、黄疸的进展情况，对光疗的反应、机体状态等情况综合评估。研究发现当新生儿处于一些病理状态时，白蛋白与胆红素联合力降低，导致体内游离胆红素增多。游离胆红素易通过血脑屏障，与神经细胞联结，发生核黄疸。可通过检测胆红素/白蛋白比(B/A)值评估胆红素脑病的危险因素。借此也可判断是否应用白蛋白。
3.换血疗法：我们科室最近3年开展的是外周动静脉同步换血法进行换血治疗。其步骤为：……。我们治疗了接近100例患儿效果很好。
其中存在的问题及处理：1.动脉穿刺，请有经验的护士穿刺。2.换血的速度，过快或过慢都会影响换血的效果。我们一般刚开始输入红细胞时，在不影响血流动力学的情况下抽出的血量略大于输入的血量，当多抽出的血量在30-40ml的时候，就要慢慢开始少抽血，逐渐达到平衡。3.换血最后多输入的血量，在一定程度上可以减轻或是避免溶血性黄疸所导致的后期贫血。
体会：我没有经历过脐动静脉换血的那种方法，但看书可以知道，外周动静脉同步换血比脐动静脉换血安全、快、方便，并发症少。根据患儿病情，达到换血指征，应尽快予以换血治疗，可以缩短疗程，改善预后，避免核黄疸的发生，降低住院费用，值得推广。
4.窒息对黄疸的影响：窒息影响肝细胞摄取和结合胆红素的能力，降低胆红素与血红蛋白的的连接力。同时窒息可引起酸中毒、有机阴离子增加，降低胆红素于白蛋白的连接作用，影响胆红素的运输。窒息增加血脑屏障通透性，使酸中毒、低血糖等核黄疸的萎陷因素增加。在早产儿合并窒息，可引起应激性溃疡、NEC、肠麻痹，延迟开奶和胎便排除时间，增加胆红素肠肝循环；窒息引致肾功能不全，减少胆红素从肾脏排除，从而高胆出现时间早、峰值提前，程度重。但是，另一方面，由于新生儿缺氧窒息时正常氧化通路出现障碍而产生大量氧自由基，产生的氧自由基可使细胞膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，此种链式反应可加重机体的损害。此时升高的胆红素主要通过：(1)直接清除氧自由基的作用，终止自由基引起的早期损害阶段；(2)清除过氧化脂质引起的连锁反应来防止细胞破坏。其作用机制是当细胞膜上脂肪酸在氧自由基或OH等自由基作用下形成不饱和脂肪酸自由基(LOO)后，胆红素与之反应形成非自由基产物(BR-OOL)，阻止不饱和脂肪酸自由基进一步形成过氧化脂质引起连锁反应而使细胞破坏。在此过程中胆红素作为一种抗氧化剂被大量消耗，而使其浓度下降。窒息，缺氧越严重，产生的胆红素、自由基也越多，自由基消耗胆红素越多，则高胆发生的可能也降低。故有研究表明，在窒息早期胆红素水平早期上升出现黄疸，而后随着窒息复苏后，再灌注产生大量的氧自由基，消耗大量的胆红素，使胆红素水平下降。
5.这个我认为没有道理，但我说不出依据。只是最新的“指南”提到，APP不主张在没有脱水的婴儿常规补充水分和葡萄糖水，补充水分不能阻止高胆红素血症的发生或降低血清胆红素水平。
ZMQRP战友
4、一般认为，新生儿窒息时，易并发羊水吸入，加重缺氧和酸中毒。缺氧可使肝酶活力受抑制，酸中毒可以抑制未结合胆红素和白蛋白的结合，从而加重黄疸。此外，窒息导致羊水或胎粪吸入还可引起感染，也加重黄疸。但是近年来有学者认为，胆红素系氧自由基清除剂，由于缺氧时氧自由基产生增加，胆红素被消耗，不引起高胆红素血症。
5、我认为 “糖水退黄”理论的可能来源于中医学。应该有一定道理。理由是糖水的利尿作用可使胆红素加速排出，从而有利于减轻黄疸。此外，由于补充了足够的能量，体内发生酸中毒的机会就更少，也有利于阻止胆红素的生成。再有，口服醣水是否有肠道内离子等物质的协同转运作用，尚有待进一步研究。
bycq0战友
4 窒息会加重黄疸 主要是因为窒息缺氧后会影响肝酶活性 酸中毒还会影响未结合胆红素和白蛋白的结合而加重黄疸 慢性缺氧使红细胞代偿性增多 出生后破坏的就相对增多 胆红素来路增多 必定生成多。
5新生儿出现轻度黄疸时，国内大多医院的产科医护均建议“多喝糖水”，其实是错误的观点 应该“多喂奶”。原因是多喝糖水抑制食欲，且新生儿胃容量有限，故蛋白等摄入减少，大便排出延缓，胆红素肠肝循环增加。反而会加重黄疸
myfoot1978战友
4．答：围产因素致产时窒息，可抑制肝酶活性，影响肝酶对胆红素的处理能力，加重或引起新生儿黄疸，是高胆红素血症的主要病因。
第三部分：参考答案
新生儿专业讨论小组有奖活动（第六期）
讨论题：附件为《新生儿黄疸干预推荐方案》（以下简称方案）
1、按照方案，下列说法正确的是（多项选择题，另请指出错误说法的错误之处）：——对错不是关键，也无需绝对化，只是促使我们再熟悉一遍方案。
A、胎龄33周，出生体重1700g，出生36小时刚发现头面部出现轻度黄疸，应给予光疗。
答：大多战友认为可以给予光疗[1]，暂不光疗也行。
血清胆红素大于5mg/dl时，方在皮肤上察觉黄染[2]。头颈部皮肤刚出现黄疸时估计血清胆红素含量为4.3-7.9mg/dl[Anglewing战友，3]。
根据方案[1]，胎龄32-34周出生体重1500～2000g的早产儿，在24～48h之间，若血清总胆红素大于等于6～10 mg/dl时，应给于光疗（早产儿光疗指征相对放宽）。
B、足月顺产，出生体重3200g，未发现形成胆红素脑病的高危病理因素。出生第6天，总血清胆红素水平282.2 μmol/L，应给予光疗。
答：不太恰当。大多战友认为可暂不光疗，严密监测胆红素。
总血清胆红素水平大于等于257 μmol/L（15mg/dl）可以“考虑光疗”，大于等于291 μmol/L（17mg/dl）才“光疗”。“考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光疗或严密监测胆红素[1]。该患儿暂“未发现形成胆红素脑病的高危病理因素”就给予光疗，不太恰当。
按照方案[1]，形成胆红素脑病的高危病理因素包括新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症) 、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。
按照足月儿黄疸干预标准表，72小时以上胆红素高于257时考虑光疗，高于291时光疗，此患儿为282，且已为6日龄，已过高峰期，无其他高危因素胆红素水平，应该呈下降趋势，故可严密观察，当然给予光疗也无原则错误[lily5756战友]。
C、在表1“足月新生儿黄疸干预推荐标准”中，“光疗失败换血”的“光疗失败”是指光疗4h后，血清胆红素仍上升2mg/dl，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。
答：基本正确[1]。
“光疗失败”是指光疗4～6 h后，血清胆红素仍上升8.6 μmol/(L.h) [0.5 mg/(dl.h) ] ，如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血[1]。故在实际工作中，欲判断光疗是否失败，须等光疗4～6 h后，复查血清胆红素，若仍上升2mg/dl（4h）～3mg/dl（6h），即可视为光疗失败。
有1／4的战友错在漏看了0.5 mg/(dl.h)中的h。
D、光疗箱要预热，待灯下温度达到中性温度时才放患儿入内。
答：错。待灯下温度在30 ℃左右时才放患儿入内[1]。
E、光疗结束后，连续监测1d，以观察有无反跳现象。当反跳值超过光疗前水平时，需再次光疗。
答：不符合方案。方案要求连续监测2d[1]。
2、关于新生儿黄疸，下列说法正确的是（多项选择题，另请指出错误说法的错误之处）：
A、血红素加氧酶(heme oxygenase，HO)是催化血红素分子的α-次甲基桥处氧化断裂，形成等分子的胆绿素，并最终形成胆红素的一种限速酶。大多数金属卟啉是HO催化部位的有效竞争性抑制剂，能有效地降低胆红素的生成。
答：对[4,5]。
B、光疗是主要通过光照将不溶于水的未结合胆红素转化为能溶于水的结合胆红素，经胆汁和尿液排出。
答：错。将不溶于水的未结合胆红素IXa Z型转化为能溶于水的未结合胆红素IXa E型[教科书]。
有两位战友认为正确，确实不该！这是我常提问实习生的问题。
C、近年来国内外许多学者通过大量的临床研究和调查，认识到生理性黄疸的程度受许多因素的影响，不仅有个体差异，也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式等有关。经皮测东方黄种人生理性黄疸峰值较西方人白种人要高，但对血中胆红素的监测发现东方黄种人生理性黄疸峰值较西方人白种人要低。
答：第一句没错[6,7]，第二句没听说过。
（肯定是对血中胆红素的监测发现）东方的黄种人生理性黄疸峰值明显高于西方的白种人和黑种人[6,7]。Linn 等发现东方民族中新生儿高胆红素血症的发生率较高，> 256. 5 μmol/ L 占19 %。Newman 等报道亚洲新生儿高胆红素血症的发生率为31 %(220. 5μmol/ L) [7]。
Newman，新生儿黄疸方面的顶级大牛！
D、白蛋白1g可结合胆红素25mg，因此用白蛋白具有保护机体免受游离的未结合胆红素对脑细胞损伤的作用。亦有学者不主张用白蛋白，因含稳定因子，将胆红素从蛋白结合状态排挤出来。
答：错。白蛋白1g可结合胆红素15mg[8]／16mg[9]。其它内容均有此一说[9]。
E、胆红素产量在短期内快速增加(如新生儿溶血病)可导致胆红素脑病。近年来国内外学者认为可采用测定血液中的碳氧血红蛋白(COHb)浓度或呼气末一氧化碳(CO)水平等作为衡量胆红素产生速率的指标。
答：对[5,10,11]。
3、您是否用过／了解哪一种新生儿换血疗法？请简述其中一种换血疗法的步骤或实际应用时遇到的小问题及解决办法或自己应用的几点体会。
答：参考新生儿全自动换血疗法[12]及我以前整理的一点内容http://www.dxy.cn/bbs/actions/archie/post/1944448_1.html
4、简述新生儿窒息对新生儿黄疸的影响。
（1）新生儿窒息加重新生儿黄疸：
见以上战友分析。
（2）缺氧也可使新生儿高胆发生率较低：
见以上战友分析。
胆红素一方面具有潜在的神经毒性,另一方面又有抗自由基的作用[13]。
低氧血症可使新生儿体内胆红素浓度增加,区域性脑血流加大,血脑屏障开放,血浆胆红素大量进入脑组织, 在神经细胞膜上聚集2沉积, 引起核黄疸。胆红素生成增多又是机体应激反应的一部分,为新生儿抵御出生时和出生后易受到自由基损伤提供了自由基清除剂,有其生理性保护作用。临床上究竟何时干预缺氧新生儿黄疸才更为有利缺氧新生儿胆红素代谢的一般规律, 本研究2819例显示: (1) 缺氧情况下胆红素生成增多:附表中可见缺氧观察2 组生后第1 天TCB 均值高于正常对照组,缺氧观察1 组与正常对照组差异无显著意义。提示短暂而轻微的缺氧对胆红素的生成影响不大,当缺氧较为明显或持续时间较长时,胆红素生成相应增大。(2) 缺氧后胆红素被消耗:在新生儿缺氧时,由于缺血再灌注损伤,机体产生大量自由基,此时胆红素作为抗氧化剂被消耗。由于除了观察组有不同程度的缺氧外,其余各组间条件都基本一致,因此可以认为其胆红素代谢的变化是由于缺氧所导致的。由于在缺氧状态下,体内自由基生成过多,清除体系受到抑制或消耗过多,则使自由基过多堆积体内,而成为对组织有害的物质 。在生理状态下胆红素是最好的脂质过氧化物清除剂。缺氧观察2 组显示了缺氧后胆红素的一过性增高和在生理状态下其消耗增加的过程。(3) 缺氧新生儿高胆发生率较低:正常对照组高胆率发生率明显高于缺氧观察组,二者差异显著。这一现象也支持胆红素作为抗氧化剂自身被消耗的论点[13]。
我们的统计资料也是如此：缺氧新生儿高胆发生率较低。
其它文献也有类似观点[14]。
5、产科大夫常说：“黄疸？多喝点糖水，有助于退黄。”你认为“糖水退黄”理论的可能来历？正确与否？理由哪？
大多战友认为，对于摄入母乳或配方奶不足的新生儿，这样做还是有些道理的。详见以上战友精彩分析。
对于摄入足够母乳或配方奶的新生儿，这样做意义不大。以前美国可能也有类似说法，要不然怎么会在2004 年制定的新的≥35周新生儿黄疸临床诊疗指南[15,16]中强调“美国儿科学会（AAP）反对给予没有脱水的母乳喂养的婴儿常规补充水分和葡萄糖水（证据质量B和C：弊大于利）。补充水分或葡萄糖水将不能预防高胆红素血症或降低血清总胆红素水平”。The AAP recommends against routine supplementation of nondehydrated breastfed infants with water or dextrose water (eidence quality B and C: harms exceed benefits). Supplementation with water or dextrose water will not preent hyperbilirubinemia or decrease TSB leels[15].
附：推荐意见强度分级依据
A级：高质量证据。Cochane系统评价，或(和)多个设计完善、与推荐意见直接相关、结论一致的随机对照研究。
B级：较好证据。设计良好的非随机对照研究，或随机试验数量少，检出的结论有些差异，但这些差异与推荐意见不直接相关。
C级：专家意见。临床经验，但专家已达成共识。
另外一种可能的来历：一方面，**黄疸时大多系肝炎所致，尿色加深，古人推测“黄疸”可通过尿液排出；另一方面，糖水利尿。故多喝糖水，尿量增多，“黄疸”排出增多。而新生儿黄疸大多系间胆（脂溶性，不溶于水）增高为主，无法从尿排出，增加尿量无助于间胆的排出（证据质量C）。另一方面，由于新生儿胃容量有限及糖水可能影响食欲，故过多补充糖水必然会减少奶量摄入，大便减少，胆红素肠肝循环增加，反而有可能“harms exceed benefits”。因此，我们矫枉过正的做法是：严禁喂糖水！母乳摄入不足？那就加用配方奶（证据质量X——个人意见。临床经验，尚未获得专家共识，只得到学生点头）。
有的战友认为：“患儿如同时有母乳性黄疸，补充糖水后进食母乳量减少，母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶进入患儿体内减少，胆红素的肠肝循环减少，使黄疸减轻。”对于迟发型母乳性黄疸来说，个人认为还是有些道理的。而在产科遇到的母乳性黄疸绝大多是早发型，其主要原因是喂奶延迟、奶量不足或喂养次数减少，造成肠蠕动减慢、肠道正常菌群建立延迟、胎粪内未结合胆红素排出减少、回吸收增加[9]。处理原则恰恰是“鼓励频繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10 次以上”[warmhearted 战友，1]。
附加题：英译汉
BILIRUBIN ENCEPHALOPATHY AND KERNICTERUS[15]
Although originally a pathologic diagnosis characterized by bilirubin staining of the brainstem nuclei and cerebellum, the term “kernicterus” has come to be used interchangeably with both the acute and chronic findings of bilirubin encephalopathy. Bilirubin encephalopathy describes the clinical central nerous system findings caused by bilirubin toxicity to the basal ganglia and arious brainstem nuclei. To aoid confusion and encourage greater consistency in the literature, the committee recommends that in infants the term “acute bilirubin encephalopathy” be used to describe the acute manifestations of bilirubin toxicity seen in the first weeks after birth and that the term “kernicterus” be resered for the chronic and permanent clinical sequelae of bilirubin toxicity.[15]
综合了各位战友（xueqinhn2005、liyanneo、well8888、Anglewing、goodboy0534、xiaoxiaode1900、weigd8306、kaola825、myfoot1978）的答案，仅供参考
胆红素脑病与核黄疸
尽管“核黄疸” 最初是一个以脑干核团和小脑被胆红素染黄为特点的病理诊断，但现在该术语常与急、慢性胆红素脑病混为一谈。胆红素脑病描述的是胆红素毒性作用于基底节和脑干多个核团所致的中枢神经系统临床表现。为了避免混淆并促进文献更好的统一，学会建议，对于出生后一周内由于胆红素毒性产生的急性病变，使用“急性胆红素脑病”；而对于那些慢性或永久性的临床后遗症，仍使用“核黄疸”这个名称。
1 中华医学会儿科学分会新生儿学组．新生儿黄疸干预推荐方案．中华儿科杂志，2001，39（3）：185-187．
2 陈新，王洪．生理性黄疸与病理性黄疸．见：吴晓翠，陈新，主编．新生儿黄疸．北京：人民军医出版社，2001．35-46．
3 崔绍峰，姜海鹏．黄疸的诊断与鉴别诊断．见：吴晓翠，陈新，主编．新生儿黄疸．北京：人民军医出版社，2001．186-205．
4 李云珠．金属卟啉防治高未结合胆红素血症研究进展．中国实用儿科杂志，1999，14（2）：75-77．
5 李静．新生儿黄疸防治最新进展．国外医学儿科学分册，2004，31（增刊）：12-14．
6 罗凤珍．如何区分生理性黄疸和病理性黄疸．中国实用儿科杂志，1999，14（2）：67-68．
7 丁国芳，张苏平，姚丹，等．我国部分地区正常新生儿黄疸的流行病学调查．中华儿科杂志，2000，38（10）：624-627．
8 黄晓欣．胆红素的生成与代谢．见：吴晓翠，陈新，主编．新生儿黄疸．北京：人民军医出版社，2001．4-22．
9 刘兴国，沈月华，俞善昌，等．新生儿黄疸．见：金汉珍，黄德珉，官希吉，主编．实用新生儿学．第三版．北京：人民卫生出版社，2003：262-315．
10 蒲秀红，李茜，郭晓清，等．碳氧血红蛋白测定对新生儿黄疸诊断的价值．中国当代儿科杂志，2006，8（4）：291-294．
11 王慧欣，吴明昌，王亚娟，等．新生儿黄疸中碳氧血红蛋白检测的临床应用研究．新生儿科杂志，2003，18（6）：241-243，249．
12 朱小瑜，郑丽萍，黄辉文，等．新生儿全自动换血疗法．中国实用儿科杂志，2001，16（12）：739．
13 施霄音．缺氧新生儿黄疸动态变化及意义．中华儿科杂志，1998，36（7）：415-417．
14 龙德瑾，周婕．新生儿窒息缺氧程度与黄疸的关系．实用儿科临床杂志，2002，17（2）：152．
15 American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 2004, 114 (1) : 297- 316.
16 李秋平，封志纯．美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南．实用儿科临床杂志，2006，21（14）：958-960．
第七期预告
主题：因工作及开学（教学）压力，坚辞组长，未果，再服务第七期，打算全面改版，敬请继续支持和关注。
时间：3～5天后发布。
给分的另一层意思是鼓励新组员积极参加！
1 a错，光疗主要是减少直接胆红素，现在胆红素不高，不予光疗
b错，患儿虽胆红素高，诞生后六天，仅11mg左右，只须服药即可，
c错，是0.5毫克
d对
e错，检测两天
2 a 对
b 错，光疗后变成异旋的胆红素，仍为游离胆红素，但溶于水，随尿排出。
c 错，东方黄种人血中胆红素值也比白种人高，
d 错，没听说过白蛋白能将胆红素从蛋白结合状态排挤出来，
e 队，刚查的，学习中
3 同步换血疗法，外周静脉缓进缓出，注意电解质平衡，补钙，肝素和鱼精蛋白的应用，。传统脐静脉单通道换血没见过，对新生儿血流动力学影响较大，
4 窒息对黄疸影响明显，组织缺氧，肝代谢受损，代谢紊乱，红细胞破坏增多，
5 多喝糖水理论是增加糖的供给，加快肝脏结合游离胆红素的能力，普通汤水为双糖，还要经过肝代谢，如果喂食葡萄糖水应可以，
附加题
胆红素脑病和核黄疸
虽然按最初的病理诊断是以脑干脑核和小脑胆红素着色为特征，核黄疸这个词现在通常是指急性和慢性的发现的胆红素脑病，
而胆红素脑病是用来描述由于胆红素对于基地神经中枢和各个脑干神经核的毒性作用而出现的临床神经系统的发现
。为了避免混淆和鼓励在文献中的更大连贯性，委员会推荐在婴儿的术语使用中，急性胆红素脑病用来描述在生后第一周内出现的由于急性胆红素升高导致的胆红素毒性所导致的疾病，
而核黄疸术语用来描述由于胆红素毒性所导致的慢性的持久的临床后遗症，
发表者QINQIN 时间 2010-06-08 05:19:05 AM
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