新生儿专业讨论小组有奖活动（第九期）-2010-07-17 08:53:06 PM
新生儿专业讨论小组有奖活动（第九期）
第一题：病例一
患儿，女，24天。因“咳嗽5天”入院。
患儿系G1P1，胎龄38周，顺产，否认窒息史，羊水清，出生体重2.75kg。母乳喂养，二便无异常。生后第3～5天皮肤出现轻度黄染，第10天左右基本消退。5天前可疑受凉后开始鼻塞、轻咳，未治疗。近2天咳嗽稍加重，偶呛奶、少许吐沫，无明显气喘，不发热。口服“希刻劳、伤咳”治疗2天无效，故收入院。
母孕期健康，否认感冒、发热、明显纳差、宠物接触等病史。
PE：T36.8℃，W3.8kg，精神可，前囟平，眼部少许分泌物，结膜充血，无肿胀，轻度鼻塞，偶吐少许白色泡沫，无青紫，咽稍红，呼吸55次/分，两肺呼吸音粗，两下肺偶可闻及少许不固定中细湿啰音，心率145次/分，律齐有力，未闻及杂音，腹软，脐带已脱落，脐部稍潮湿，脐轮无红肿，肝脾肋下未及。原始反射可引出。
辅检：血常规“WBC 13.3×109/L，N43％，L51％”，胸片报告见附件。
入院后，给予头孢米诺等治疗3天，咳嗽进一步加重，其它症状及体征均无明显加重或减轻。
请问：
初步诊断、病原分析（列出您认为可能的三种即可，低于10分的战友可不写理由，写了当然更好）、鉴别诊断（如果您认为有必要），还想追问的内容、还需做的检查，治疗原则、具体用药。
第二题：病例二
＊＊之子，男，5小时。因“青紫呻吟3小时”于07－05－02，19：00入院。
患儿系G1P1，胎龄39+6周，因“其母骨盆较小、头盆不称、家长要求”等原因在当地县医院行剖宫产，否认宫内窘迫史，羊水偏少、尚清，但术中发现“脐带较粗，血供欠佳”。Apgar评分1分钟7分，5分钟9分。哭声稍弱。出生体重2.6kg。未开奶，二便未解，已肌注过itK1 10mg。生后2小时渐开始头面青紫伴呻吟，呼吸急促，吸氧后可减轻，故急转我院。母孕期健康，否认糖尿病等疾病。（以上均系陪同前来的自称患儿家长熟人的产科医生提供）
PE：T35.8℃，反应欠佳，一直呻吟，呻吟声较大，前囟平，头面及四肢末梢青紫，头罩吸氧后稍减轻，呼吸因呻吟而不规则，65±次/分，两肺呼吸音粗著，未闻及啰音，心率150次/分，律齐有力，未闻及杂音。腹软，脐带无异常，肝脾肋下未及。原始反射弱。
入院后予头罩吸氧（FiO2 40%）、5％SB 8ml小剂量纠酸、纠酸后速尿2.5mg、头孢米诺抗感染、配方奶人工喂养等治疗。
次日早上查房，患儿入院后病情进行性加重，一直较为大声地呻吟，头罩吸氧（FiO2 50%）下头面及四肢末梢仍轻度青紫，呼吸增至80±次/分，三凹征明显，两肺呼吸音粗，两肺均可闻及中量固定中细湿啰音，心率160次/分，律齐有力，未闻及杂音。
昨日血常规无明显异常；生化（标本严重溶血，建议复查）：肝肾功能、血糖无异常，CK 520 U/L、CK-MB 230 U/L、Na+ 128mmol/L、K+ 10.2 mmol/L、Cl－ 93mmol/L、Ca2+ 1.88mmol/L；心肌肌钙蛋白I无异常；心电图无异常。今嘱急查血气分析：pH 7.213、PaCO2 57.3mmHg、PaO2 55.2mmHg、BE –11.9mmol/L。床边胸片及报告见附件。
请问：
1、还想追问的内容、还需做的检查？上述检查治疗不当之处？
2、入院时您的初步诊断及处理？
3、现在您的诊断及依据、鉴别诊断、下一步处理（若感兴趣，高分战友可简述此病诊治进展）？
第三题——重要提醒：不答本题者不得分
1、您是否愿意／有时间出任下1～3期的组长？
2、您对下1～3期的组长有何话要说？
3、您对下1～3期的内容有何建议？难／易（难时，参加的战友少，打分相对宽；易时，参加的战友多，打分相对严）？病例讨论／选择问答／其它？
讨论规则
1、参加过前八期中任何一期讨论活动的组员：力邀您继续参加本期讨论；
2、其他想参加本期讨论的战友：先将本期讨论题的答案通过点击本帖上方的“短信”发送给我；然后在本帖之后跟帖说明“已将答案发给组长”，以备加分；再到“新生儿专业讨论小组组员申请专用贴”跟贴申请加入；
http://www.dxy.cn/bbs/post/iew?bid=137&id=6835237&sty=1&tpg=2&age=0
3、本期活动截止日期为2007年05月25日。
4、不会发送/察看“短信”的战友请参阅“如何发送/察看悄悄话（personal message，PM）？”：
http://www.dxy.cn/bbs/post/iew?bid=111&id=457310&sty=2
5、本期组长：gaoxy。
（缩略图，点击图片链接看原图）
本期是我担任组长的最后一期、收官之作。
有疑问？请在下面跟贴或给我发送“短信”。也可发Email至g.xy@163.com
按原计划，每期第一题来自上个月本园中适合讨论的病例，第二题来自我科的真实病例。但上个月本园中没有适合讨论的病例。“一例让人奇怪的新生儿死亡事件”应该是个合适病例，可惜是非专业人士的非善意求助，行文也很不规范；“肝脾肿大，原因未明”是个合适病例，可惜尚无结果，我也没有能力把握；其它几个更不合适。故本期两题均系我科的真实病例，第一题相对容易，第二题相对麻烦。
提醒低分战友：尽管是真实病例，但因为是个案，故其实际结局绝非标准答案。您的答案有理有据即可。答题时，不求精准正确，但求认真完整。请勿凭印象随意回答几句，而是要读书、读文献、读资料后再来答题。
上期yanjia战友本可得分，但一直没有跟贴，故无从加分，甚憾。
每期均有不少新战友参加，故建议新战友可参阅
关于成立新生儿专业讨论小组的公告
新生儿专业讨论小组有奖活动（第一期）
新生儿专业讨论组第二期活动
新生儿讨论组第三期有奖活动
新生儿专业讨论小组有奖活动（第四期）
新生儿专业讨论小组有奖活动（第五期）
新生儿专业讨论小组有奖活动（第六期）
新生儿专业讨论小组有奖活动（第七期）
新生儿专业讨论小组有奖活动（第八期）
参加过前八期中任何一期讨论活动的82位组员（若有遗漏，请发送“短信”给我）
致谢永远无止境版主及Anglewing组长的前期整理。
（缩略图，点击图片链接看原图）
唔，刚看到本期原来是gaoxy组长收官之作。谢谢组长！
Better Late Than Neer.
Better Late Than Neer.
sorry for late, too busy for work.
我非常喜欢我们新生儿小组的活动，尤其是在斑竹和Anglewing，gaoxy组长的精心组织下，使我们新生儿专业的医生在这里学习和交流，感谢gaoxy组长的无私奉献，辛勤劳动，作为新生儿小组的一员，我们为有自己的交流园地而自豪，同时我们大家也应为她的繁荣而热情参与，积极奉献！使其越办越好！
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dreamsound:感谢warmhearted积极参与，并主动申请新生儿小组活动组长，加分奖励并感谢！！
新生儿专业讨论小组有奖活动（第九期）总结
第一部分：参与情况
1、参与情况：共有32位组员积极参与了本次活动，按收到短信的顺序：
jiayanping、docwufg、xiaoyang2006、yzp_108、foxruan、清婉、geesepop（尚未跟贴）、xzgaochao、glial_2007（尚未跟贴）、denny9668、三名市、tielili、lidechun、yao0808、杨畈（尚未跟贴）、well8888、baishuxia196969、Anglewing、pws02130、凡拉蒙、zhuhj0301、moguoliang、2002wqf、weigd8306、Asong2008、ZMQRP、任我行DQG、goodboy0534、liyanneo、warmhearted、starer、djj2000。
2、 加分情况：见各自的帖子。若有疑问，请给我发短信。
geesepop（可以得分，但尚未跟贴）、glial_2007（不能得分，也尚未跟贴）、杨畈（可以得分，但尚未跟贴）
3、感谢各位战友的积极参与及热情关注，所有参与讨论的组员均可获我投的一票，是否得分将视答案内容而定。
第二部分：答题情况——部分战友的部分答案：
发送日期 2007-05-09 23:14
发件人 jiayanping——我参考了您很多内容！
内容
第一题:
初步诊断:新生儿肺炎
病原:
1)衣原体:患儿为无热性肺炎,中毒症状不重,结膜有分泌物,用头孢类抗生素治疗无效。应考虑衣原体感染.
2)支原体:患儿为社区感染性肺炎, 用头孢类抗生素治疗无效。应考虑支原体感染。
3）病毒感染：患儿血象不高，淋巴高，抗生素治疗效果不佳，社区感染，不排除病毒感染。
4）金葡菌感染：注意耐药金葡菌感染。
应追问患儿平素是否易吐奶。有无结核接触史。是否接种卡介苗。
应做1)支原体，衣原体，RS，腺病毒等血液学检查。2）痰培养，3）CRP或PCT。4）免疫球蛋白检查。
治疗原则；1）抗感染：可用红霉素，阿齐霉素，或利福霉素。
2）抗病毒治疗：病毒唑雾化。
3）保持呼吸道通畅：沐舒坦雾化，排背吸痰。
4）酌情用丙球调节免疫。
5）注意热卡
第二题：
需追问病史：1）母孕期有无感染史或发热史。2）母孕期检查包括腹部B超，病毒五项。3）有无胎膜早破史。4）脐带。胎盘情况。5）孕期胎动情况。6）末次月经时间，生后新生儿成熟度，是否符合足月儿。
还需要检查：1）痰培养。2）CRP或PCT。3）心脏B超。4）头颅B超。
治疗不当处：1）-K1用量太大，用1mg即可。2）喂奶过早，有窒息的新生儿最好24小时后开始喂养，3）不应盲目纠酸，应先通畅呼吸道，再根据血气来补碱。
入院时的初步诊断：
1）新生儿轻度窒息。
2）湿肺
3）吸入性肺炎
处理：1）吸氧，保持呼吸道通畅。2）根据血气纠酸，3）抗感染。4）维持良好循环。5）监测生命体症
现在诊断：1）新生儿轻度窒息：患儿1分钟阿氏评分7分，可诊断。
2）吸入性肺炎：生后有呼吸促，肺部有罗音，胸片有片影，24小时呼吸困难进行性加重。3）ARDS：患儿有窒息史，生后不久出现进行性呼吸窘迫，胸片双肺弥漫性病变。PaO2/FiO2为本110，〈200mmHg。诊断明确。
4）呼吸衰竭：有低氧及高碳酸血症。（虽然血气氧分压55mmHg，但是吸氧50%浓度下查。）
5）代酸合并呼酸：血气支持
6）新生儿暂时性心肌损害：CK-MB增高，有窒息史。
鉴别诊断：1）湿肺。2）肺水肿。3）支气管肺发育不良，4）先心病4）持续肺动脉高压。
下一步治疗：1）机械通气：最好用高频震荡。2）PS替代治疗。3）限制液量：60—80ml/kg。4）抗感染；第三代头孢。5）维持良好循环：可给多巴胺加多巴酚丁胺5-10ug/kg。6）呼吸道吸痰。7）如出现PPHN可给NO吸入。8）供给热量；可给静脉营养。
ARDS进展：1）高频通气。2）PS替代治疗。3）支持疗法：营养支持，循环支持。液体疗法。
第三题：……希望下一任组长……给我们提供好的临床病历。最好难易结合，适合不同战友，调动积极性。
发送日期 2007-05-10 16:21
发件人 docwufg
内容
第一题：初步诊断、病原分析：新生儿肺炎（不典型菌支原体或衣原体感染）
鉴别：病毒性、耐药性细菌性，真菌性
依据：足月新生儿晚期，急性起病，症状不重；病初鼻塞，咳嗽，吐沫数天，眼部少许分泌物，抗生素治疗无效，wbc及比例不高。
还想追问的内容、还需做的检查：母有无生殖系统感染，阴道搔痒等，支原体或衣原体抗体检测，TORCH筛查，痰培养。
治疗原则、具体用药：1选取大环内酯类抗菌素，红霉素20-30mg/Kgd或阿奇霉素10mg/Kg.d,2，必要时加IIG400mg/Kg.d; 3.物理疗法，雾化等
第二题：1、还想追问的内容、还需做的检查？A母亲年龄、健康状态，家庭经济条件 —--母亲疾病和营养不良是第三国家IUGR常见原因。B，胎盘大小和有无结节，因为子宫胎盘功能不全是SGA儿主要原因。C，产前TORCH，血常规、血型，遗传病筛查。还需做的检查：纯氧试验区别肺源性和心源性青紫，复查血常规、血型，TORCH，血培养，，有时不能随便相信标本溶血 ，请问上述检查治疗不当之处？A；不宜肌注过itK1 10mg，现多认为2—3mg/kgd足以预防出血；B：反应差、呻吟病人不宜过早配方奶人工喂养，C 5％SB 8ml小剂量纠酸应稀到1.4%,不能直接用。D，血钾高及时查心电图或复查血钾，高时加以纠下。E，本例最大的治疗缺陷是未及时查胸片、血气（入院时立查），气管插管机械通气。
2、入院时您的初步诊断及处理？入院初步诊断：1，新生儿青紫待查：湿肺？吸入性肺炎？先天性肺炎？先天性心脏病？2，小于胎龄儿（足月小样儿）处理；A病危通知，谈话鉴字 （不做不行，病因不明确），B，吸氧，保暖，禁食，急查血气，血常规，血糖，胸片，纯氧试验区别肺源性和心源性青紫。C，及早机械通气，D抗生素，对症支持。
3、现在您的诊断及依据、鉴别诊断、下一步处理：目前确定诊断仍有困难，现在我的诊断是1，先天性肺炎，ARDS？CM感染？GBS肺炎？
第三题：……可选一些病例讨论，加些病理或尸体解剖结论……
发送日期 2007-05-10 23:40
发件人 xiaoyang2006
内容
病例一：
诊断：新生儿肺炎
病原：1、沙眼衣原体：足月儿日龄24天，阴道分娩，眼部少许分泌物，结膜充血，咳嗽、吐沫但无气喘且肺部罗音明显，无热肺炎，头孢抗感染效差，血象基本正常。2、细菌；3、病毒：宫内或分娩过程中特殊病毒感染如巨细胞病毒等。 可追问母亲职业、有无胎膜早破、孕期有无特殊感染性疾病尤其是病毒感染史。
检查：咽拭子PCR-CT-DNA\鼻咽部分泌物涂片镜检\血CT-IgM；尿PCR-CM-DNA\血TORCH；
本病例主要考虑为衣原体感染，故主要应用大环内酯类抗生素，习惯用阿奇霉素10mg ?kg - 1 ?d – 1 静滴5天，停5天后再用第二疗程3～5天。
病例二：
追问病史：分娩过程中有无羊水吸入病史、孕期检查情况有无宫内慢性缺氧或其母有无妊娠高血压、其母孕期有无病毒感染史、Apgar评分扣分原因等。入院后急查动脉血血气分析、床边胸片、生化全项。病例的入院处理中主要问题：没有血气分析而致纠酸力度不够、应减少经口喂养以防止呼吸过快误吸可能、应予地塞米松减少肺部渗出。
入院时初步诊断：1、新生儿肺炎2、新生儿呼吸窘迫综合症3、湿肺 处理：吸氧（FiO2 40～50%）、根据血气结果纠酸、利尿、地塞米松减少肺部渗出、抗感染（丙球）、可扩血管药减低肺动脉压力、必要时可呼吸机辅助呼吸。
最后诊断考虑为足月儿RDS：足月剖宫产未经产道挤压肺液过多致PS活性低，生后进行性加重呼吸困难，胸片支持，血Na+ 低而考虑肺液吸收稀释所致，无心肌损害和左心功能不全的临床表现,PaO2/FiO2 的比值≤ 200mmHg。
鉴别诊断：1、羊水吸入：多有宫内窘迫或产时窒息史，本例病人不能完全排除羊水吸入而致急性肺损伤出现RDS表现；2、湿肺：多于 24小时内症状消失，X线胸片重者可出现斑点状云雾影，叶间及胸腔有少量积液，故也可排除；3、B族溶血性链球菌肺炎：为宫内感染所致，症状和胸片均和ARDS相似，但母亲妊娠晚期常有感染或胎膜早破、羊水臭味等；4、膈疝：X线胸片即可排除。
下一步处理：吸氧、纠酸、利尿、地塞米松、抗感染、呼吸机辅助呼吸（开始用指征 出现呼吸困难加重,用头罩供氧(FiO250%) 青紫不改善或血气PaO2 <6165kPa (50mmHg) 即予机械通气）。
第三题：……3、内容更实际，不要太难但很实用、新颖，对我们低年纪医生打分从宽。
发送日期 2007-05-11 00:06
发件人 yzp_108
内容
一.诊断:1.新生儿肺炎
依据: 以咳嗽为主要表现,查体:呼吸55次/分，两肺呼吸音粗，两下肺偶可闻及少许不固定中细湿啰音,并有胸片助诊
2.结膜炎:眼部少许分泌物，结膜充血
二:诊断:新生儿呼吸窘迫综合症:生后2小时出现呼吸窘迫,进行性加重,吸氧后可减轻,查体:头面及四肢末梢青紫，呼吸急促，三凹征明显，两肺呼吸音粗，两肺均可闻及中量固定中细湿啰音,且胸片示白肺
同意入院时的处理,诊断明确后予机械通气,PS治疗
鉴别:湿肺
三…….3.打分是手段,交流学习是目的,希望病例典型,还是讨论形式哈
发送日期 2007-05-12 12:24
发件人 foxruan
内容
第一题:
初步诊断:新生儿肺炎
病原分析:1细菌(金葡菌、大肠埃希菌、克雷白菌等) 2 病毒（合胞病毒、腺病毒）3其它（支原体、衣原体）
由于治疗三天效果不好，应复查胸片、血常规，做痰培养，治疗原则：吸氧、痰多时肺部理疗，拍背吸痰，在病原体不明确时抗生素可选用菌必治加红霉素。如有呼吸困难甚至呼衰时可用 nCPAP或机械通气。
第二题：
１应反复再问有无胎膜早破及孕周并进行胎龄评估，应对患儿进行监护，入院时应做一个肺成熟度的检查，
２由于患儿生后有进行性加重的呼吸困难，虽然患儿是足月儿，仍应高度怀疑是新生儿呼吸窘迫综合征。处理上应取羊水或胃液做羊水振荡试验，如无泡沫则表示ＰＳ少，此时可尽快应用固尔舒气管内滴入，并急查血气，如有呼吸衰竭可早用nＣＰＡＰ或机械通气。
３现在诊断及依据：新生儿呼吸窘迫综合征（依据：根据脐带较粗，血供欠佳可能有宫内窘迫史并产时有轻度窒息史，生后两小时开始有进行性加重的呼吸困难，胸片提示肺野透亮度大部分消失）鉴别诊断：Ｂ族溶血性链球菌感染：应采血及痰作培养以资鉴别 下一步处理：维持水电解质平衡，血气提示有呼衰，可予固尔舒气管内滴入及nＣＰＡＰ或机械通气治疗
第三题……建议题目可以象本期一样一题容易，一题稍难，如是病例讨论可以列出一个答题框架，方便战友回答。
发送日期 2007-05-12 23:31
发件人 清婉
内容
第一题：病例一
初步诊断：新生儿肺炎，新生儿生理性黄疸
我认为可能的病原是：支原体、衣原体、呼吸道合胞病毒，因为白细胞增高并不是很明显，中性粒细胞的比例也不算太高，这不像是细菌感染，且患儿为母乳喂养，细菌感染的机会相对较小。眼部有少许分泌物，结膜充血，可能与支原体、衣原体感染相关。
我认为应该做心脏彩超检查查看是否有先心病，并且询问患儿母亲怀孕期间是否患阴道炎等，性生活情况如何？治疗采取吸痰等支持治疗，大环内酯类药物抗炎，或加用抗病毒药物，结膜局部用红霉素软膏抗炎。
第二题：病例二
1、我认为还应该做血常规、并且查网织红细胞，查C反应蛋白，详细询问母亲孕期的情况，比如生活环境、工作场所的状况等，孕期各项检查的情况，询问产科医生患儿的出生情况。
2、新生儿轻度窒息，新生儿肺炎，二型呼吸衰竭，循环障碍，呼酸合并代酸 ，小于胎龄儿
3.现在的诊断：新生儿轻度窒息，新生儿肺透明膜病，二型呼吸衰竭，循环障碍，呼酸合并代酸，小于胎龄儿
下一步处理：完善检查，监测血气，血培养；注射固而苏
第三题……
2.希望下1～3期的组长多提供交流的机会和信息
3. 易时，参加的战友多，打分相对严，我认为病例讨论比较适合。
发送日期 2007-05-13 13:16
发件人 geesepop
内容
第一题：
1初步诊断：新生儿肺炎，考虑以下原因:1吸入性肺炎2病毒性肺炎3支原体，衣原体感染
2鉴别诊断：1气管食管娄2先天性肺发育不全3CM感染肺炎
3进一步检查：1痰培养2 CM培养或者PCR 3气管分泌物涂片 4支原体IGM 5血培养
4治疗原则：1呼吸道管理 2供氧 3抗病原体治疗 4对症忌支持治疗
5具体用药：罗氏芬，红霉素，阿昔洛维
第二题：
1还需要做痰培养，血培养，胃液振荡试验。治疗上应该较早考虑使用呼吸机辅助治疗，开始应该行气管内吸引，排除MRS可能
2初步诊断新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，呼吸窘迫综合症（SIRS)，先天性感染
3诊断依据：1患儿青紫呻吟3小时入院，生后2小时出现呼吸困难症状，2Apgar评分1分钟7分，5分钟9分。哭声稍弱。生后2小时渐开始头面青紫伴呻吟，呼吸急促，吸氧后可减轻。早上查房，患儿入院后病情进行性加重，一直较为大声地呻吟，头罩吸氧（FiO2 50%）下头面及四肢末梢仍轻度青紫，呼吸增至80±次/分，三凹征明显，两肺呼吸音粗，两肺均可闻及中量固定中细湿啰音，心率160次/分，律齐有力，未闻及杂音。3查体：呼吸增至80±次/分，三凹征明显，两肺呼吸音粗，两肺均可闻及中量固定中细湿啰音，4辅助检查：pH 7.213、PaCO2 57.3mmHg、PaO2 55.2mmHg、BE –11.9mmol/L。床边胸片：肺野透亮度大部分消失。
4下一步处理：使用PS治疗，呼吸机治疗。
第三题：……2让讨论搞的更好。找更有意义的病例。3难的病例和简单的病例都要。打分要宽点。毕竟大家得分都很不容易。
发送日期 2007-05-13 21:52
发件人 xzgaochao
内容
第一题:
初步诊断:新生儿肺炎.依据:1. 咳嗽5天伴口吐白沫.2.查体:呼吸55次/分，两肺呼吸音粗，两下肺偶可闻及少许不固定中细湿啰音.3.全胸片示新生儿肺炎.
病原分析:1.衣原体肺炎.( 眼部少许分泌物，结膜充血，给予头孢米诺等治疗无效.)
2.支原体
3.病毒性肺炎
还想追问的内容:有无吃奶呛咳史,有无宠物接触史.
还需做的检查:1.衣原体及支原体Ig-G,Ig-M
2.咽试纸病毒分析.
治疗原则:抗炎,保持呼吸道通畅,营养及支持,对症.
具体用药:阿奇霉素35mg加入GS中静滴,qd.
第二题:
1、还想追问的内容、还需做的检查？上述检查治疗不当之处？
出生后Apgar评分1分钟7分，所扣三分是什么原因?当时是怎么复苏的?清理呼吸道情况如何?
立即给予摄全胸正位片,复查血电解质,头颅CT.
治疗应立即纠正严重低钠血症,高钾血症.气道管理,在气道通畅之前,不用SB纠酸.
2、入院时您的初步诊断及处理？
初步诊断:新生儿肺炎,新生儿窒息.
处理:清理气道,吸氧,抗感染,纠正低钠及高钾.
3、现在您的诊断及依据,鉴别诊断、下一步处理.
诊断:新生儿呼吸窘迫综合症, 新生儿窒息
依据:1. 胎龄39+6周，剖宫产出生,2. Apgar评分1分钟7分，5分钟9分.3. 反应欠佳，呻吟，头面及四肢末梢青紫.4. 呼吸60-80次/分 两肺呼吸音粗，两肺均可闻及中量固定中细湿啰音.5.Pao2/Fio2=110.4,小于200mmHg.6.胸片示双肺透亮度大部分消失,心影不清.
鉴别诊断:1.左心功能不全所致的静水压性肺水肿,后者胸片可见心脏扩大.
2.重症肺炎.
3.早产儿HMD
下一步处理:气管插管,应用PSS.
呼吸支持
维持水电,酸碱平衡.
营养支持
诊治进展:
足月新生儿急性呼吸窘迫综合征的病因和临床诊断
……
……
第三题:
……希望多一些临床容易误诊的病例讨论,针对常见病,多发病,难易适中.
发送日期 2007-05-16 17:54
发件人 glial_2007
内容
病例1
新生儿肺炎,需加用PG-NA针
病例2
新生儿窒息,低钙高钾血症,湿肺
发送日期 2007-05-16 20:46
发件人 denny9668
内容
第一题：
初步诊断：新生儿肺炎。
病原体可能：1、衣原体。依据：患儿孕38周，顺产，有结膜炎，不发热，肺部听诊有啰音，头孢类抗生素治疗无效果。2、呼吸道合胞病毒。3、表皮葡萄球菌。
追问：产妇有无早破水，有无患衣原体病史。
还需做的进一步检查：产妇和患儿均做衣原体抗体检测。
治疗原则：产妇和患儿同时使用大环内酯类药物。
具体用药：患儿使用阿奇霉素10mg/Kg，连用3天，停四天，连续使用3周。
第二题：
1、 还需做的检查：患儿支气管内吸取物的检查，再次胸部摄片、生化检查。
2、 初步诊断：新生儿肺透明膜病，予以机械呼吸、肺表面活性物质替代疗法。
3、 新生儿肺透明膜病：诊断依据：1、脐带粗大，血供欠佳，说明患儿在宫内有慢性缺氧可能，影响患儿肺的发育，PS分泌偏低。2、出生后2小时出现呼吸困难，进行性加重。3、血电解质：血钾较高，血钠较低，代谢性酸中毒，X线片示：肺野透亮度大部分消失。下一步处理：机械呼吸、肺表面活性物质替代疗法。
第三题：……
2、希望题目和问题不要太多，大家都比较忙，利用不长时间即可答题。
3、难时，参加的战友少，打分相对宽；选择问答比较好。
发送日期 2007-05-16 21:41
发件人 三名市
内容
初步诊断新生儿肺炎，病原有肺炎球菌，金葡菌，病毒感染。可以作痰培养检查，治疗继续抗炎治疗。
发送日期 2007-05-16 21:47
发件人 tielili
内容
第一题：1、初步诊断为，新生儿肺炎。2、病原分析，病毒感染，细菌感染，衣原体感染。其中腺病毒感染的可能大，因为有咽结合膜炎存在；衣原体的可能性居二，因为这类肺炎在病婴生后5-14天可发生衣原体结合膜炎，多数在生后3-12周发病。但是本胸片不太支持。第三种病原细菌感染，这还是长见的病原之一。3、鉴别诊断应与先天肺发育不良有关，因为发病早，要想到与先天疾病相鉴别。4、还想问的内容：生后是否有利福平眼药水点眼？问生后脐带情况。生后APGAR评分。5、还要做的检查：C反应蛋白、TORCH、支原体抗体，衣原体抗体及病毒抗体测定、甚至把梅毒查一下，血气分析。6、治疗原则：加强呼吸道管理，吸氧，病原治疗，营养支持及液体疗法，对症治疗。具体用药：病毒感染可以用病毒唑雾化及干扰素治疗。衣原体用红霉素50mg/kg.d,2-3周。细菌感染则最好药敏后，应用抗生素。
第二题：1、还想追问的内容、还需做的检查是：患儿查体有无水肿，有无易激惹，产妇生产总产程有多长，再仔细问有无胎儿宫内乏氧症状，患儿脐带粗不好解释。上述检查治疗不当之处：应该先查血气后，再给予纠酸。
2、入院时您的初步诊断：新生儿窒息，湿肺或新生儿肺炎？及处理，保温，吸氧，完善血常规，以C反应蛋白，TORCH，生化检查，血气分析，抗感染，对症治疗。
3、现在您的诊断及依据：新生儿窒息，2型呼吸衰竭，新生儿肺透明膜病？依据生后评分及临床症状以及血气分析结果和胸片所见。鉴别诊断，新生儿肺炎，因为有羊水少，可能存在宫内感染。下一步处理，纠酸，完善检查。
第三题：……2、尽量出一些临床多见病例。3、还是尽量容易些，参加的战友多，打分可以相对严，病例讨论多些吧。
发送日期2007-05-17 08:01
发件人 lidechun
内容
第一题
诊断：新生儿沙眼衣原体肺炎
诊断依据：生后24天，因“咳嗽5天”入院，不发热，PE：眼部少许分泌物，结膜充血，无肿胀，轻度鼻塞，偶吐少许白色泡沫，无青紫，咽稍红，呼吸55次/分，两肺呼吸音粗，两下肺偶可闻及少许不固定中细湿啰音。血常规“WBC，N基本正常”，胸片报告：肺炎。给予头孢等治疗3天，无效。
细菌或病毒：暂不考虑。可行血常规、血培养、TORCH、病毒抗体等检查进一步明确。
治疗：主要应用大环内酯类抗生素——阿奇霉素10mg／kg.d，用3～5天，停3～5天，再用3～5天。
第二题
追问病史：有无胎膜早破史？其母有无妊娠高血压、其母孕期有无病毒感染史？脐带情况？末次月经时间是否准确？
还需做的检查：血气分析、床边胸片、血常规、生化全项。
初步诊断：1、新生儿肺炎2、湿肺？
处理：禁食、吸氧、纠酸、抗感染、辅助呼吸。
最后诊断：新生儿急性呼吸窘迫综合征——足月剖宫产未经产道挤压，轻度窒息，生后进行性加重呼吸困难，头罩吸氧难以纠正，胸片支持，PaO2/FiO2 的比值≤ 200mmHg。
鉴别诊断：（1）湿肺（2）膈疝（3）新生儿肺炎（4）先天性心脏病。
下一步处理：机械通气＋PS，积极对症。
第三题：……。
发送日期 2007-05-18 19:37
发件人 yao0808
内容
第一题
初步诊断：新生儿肺炎
病原分析：细菌：金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌，表皮葡萄球菌。
病毒：呼吸道合胞病毒，腺病毒，巨细胞病毒。
支原体，衣原体，解脲脲原体
卡氏肺囊虫
鉴别诊断：先天性肺结核
宫内感染
胃食管返流
肺隔离症
追问的内容：母有无羊膜早破史，有无患羊膜绒毛膜炎及其他病毒感染性疾病及结核感染，羊水的量及颜色，产前指检是否过多，出生后有无使用吸引器，喂奶后有无呛咳，患儿是否有呼吸道感染病人接触史，家庭居住是否新装璜，
需做的检查：血生化，血培养，CRP，血TORCH，PPD，RPR，抽取胃液行革兰氏染色找结核杆菌检查及培养，肺部CT，酌情行胃肠GI。
治疗原则：1抗炎：可选用头孢加大环内酯类
2保持呼吸道通畅：雾化吸入以防止气道干燥并稀释痰液，拍背促进痰液排出，及时吸痰。
3支持疗法：保证充足的营养，增强机体免疫功能：输血浆或免疫球蛋白。
第二题
1追问的内容：母亲年龄，产程，有无羊膜早破，脐带是否绕颈，胎盘有无钙化，母孕期有无感染史，产时麻醉用药史，入院后的小便量。
还需做的检查：头颅CT，泌尿系B超，心脏B超，血TORCH。
我认为上述检查治疗不当之处：未予以保温，未心电监护（监测血氧饱和度及血压），未及时行血气分析测定以指导合适的氧疗，未行胸片检查，未予以鲁米那钠以保持镇静，未用血管活性药物，机械通气未及早使用。
2入院时我的初步诊断：羊水吸入综合症，新生儿缺氧缺血脑病。
处理：保温：热水袋或暖箱
心电监护
吸氧
保持呼吸道通畅
抗感染
保持镇静
使用血管活性药物
急查：血RT，肝肾功能，血糖，床边胸片，血气分析。
3现在我的诊断：
1）新生儿呼吸窘迫综合症 依据：生后2h出现呼吸困难并渐进性加重，体检：紫绀，呻吟，呼吸频率快。血气分析示低氧血症和高碳酸血症，胸片示两且肺野透亮度大部分消失。
2）羊水吸入综合症 依据：出生时羊水偏少，临床上有呼吸急促，紫绀，三凹征（+），两肺呼吸音粗，可闻及固定中细湿罗音。
3）新生儿缺氧缺血性脑病 依据：母有羊水偏少，脐带较粗，血供欠佳病史。有青紫，呻吟症状，体检有反始反射减弱。
4）呼吸衰竭Ⅱ型：依据临床上有呼吸急促，呼吸困难，面色发绀症状。血气分析PaO255.2mmHg↓,PaCO257.3mmHg↑
5）代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 依据血气分析：PH7.213↓,BE-11.9mmol/L↓PaCO257.3mmHg↑
鉴别诊断：1）湿肺
2）膈疝
3）肺发育不全
4）先天性乳糜胸
5）肺不张，肺水肿
6）β组溶血性链球菌感染
7）颅内出血
下一步处理：1）纠正缺氧：可予CPAP或机械通气
2）给予肺表面活性物质：固尔苏
3）保持镇静：鲁米那钠负荷量静脉入，24后用维持量
4）纠正酸中毒及电解质紊乱：先改善通气再予以SB纠酸
5）运用血管活性物质：多巴胺及多巴酚丁胺2～5ug/kg/min
6）维持血糖高值
7）抗感染
8）保持适宜的中性温度和一定的呼吸道湿度
9）保证足够热卡：胃肠外静脉营养
10）动态监测胸片及血气分析
第三题……3所讨论的内容应适宜广大基层的战友。
发送日期 2007-05-18 22:49
发件人 杨畈
内容
初步诊断 :新生儿肺炎. 病原分析:细菌 病毒 衣原体. 鉴别诊断:根据临床发病经过及症状体征，结合胸片检查。诊断新生儿肺炎比较明确，无需鉴别。 还想追问内容 ：周围环境中是否有类似呼吸道感染 患儿吃奶及大小便 睡眠。 还需做的检查 ：血C反应蛋白 呼吸道分泌物培养加药敏 血支、衣原体特异性抗体 必要时做血培养 病毒分离。治疗原则 ：呼吸道管理及合适的氧疗，病因治疗---抗生素和抗病毒治疗 ，对症支持治疗。 具体用药---抗生素可考虑换大环类脂，注意呼吸道清吸畅通（雾化吸痰），必要时加用改善肺循环的药及支持疗法。
1、还想追问的内容:患儿母亲平时生理周期是否规则?胎膜是否早破?胎盘情况?患儿胸廓情况?血压和头围是多少?肌张力?胎龄评分?
还需做的检查:胃液泡沫试验 血C反应蛋白.
上述检查治疗不当之处:未强调保暖和呼吸道清理,给氧方式应NCPAP，不应开奶喂养，应立即监测血气分析和胸片检查，根据血气分析及时纠酸，保持血糖和电解质平衡。
2、入院时您的初步诊断及处理：初步诊断---新生儿窒息 吸入综合征 新生儿肺透明膜病 呼吸衰竭。处理----立即保暖和清理气道，予NCPAP或机械通气氧疗，监测病情完善血常规及CRP、血气分析和胸片、血生化等检查， 抗生素应用，禁食下维持内环境稳定。
3、现在的诊断： 新生儿窒息---Apgar评分1分钟7分，生后二小时呻吟发绀。新生儿肺透明膜病---剖宫产，有窒息史，生后二小时出现青紫呻吟呼吸急促，胸片提示肺充气不良和透光度降低。呼吸衰竭---患儿有青紫、呼吸急促（80次/分）、三凹征。
鉴别诊断----注意排除吸入综合征。
下一步处理----立即机械通气，复查胸片、血气分析和血常规、出凝血功能、血生化等，防治肺出血、心力衰竭等。
……
2、希望下1～3期的组长继续发扬光大,把此项活动长期开展下去.
3、可以开展形式多样的专题讨论,病案分析,临床医疗体会交流等.
发送日期 2007-05-19 11:08
发件人 well8888
内容
第一题：病例一
初步诊断：支气管肺炎．病原分析：衣原体、病毒、细菌．还想追问患儿母亲有无衣原体感染史．还需做的检查：衣原体抗体、下眼睑结膜刮片找胞浆内包涵体．治疗原则：抗感染、对症、支持．具体用药：大环内脂类药，更昔洛韦。
第二题：病例二
1、还想追问的内容：母亲孕晚期有无感染及胎膜早破，母血或宫颈试纸B组链球菌生长，孕期前３月有无感冒及用药．还需做的检查：血培养，
2、入院初步诊断：新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿湿肺。 处理：立即保暖和清理气道，予机械通气氧疗，监测病情，完善检查，抗生素应用，禁食下维持内环境稳定。
3、现在的诊断新生儿肺炎，败血症（足月儿，剖宫产，生后二小时出现青紫，呻吟和呼吸急促，吸氧后可减轻，两肺均可闻及中量固定中细湿啰音，胸片提示肺充气不良和透光度降低。）呼吸衰竭并代酸：（患儿有青紫、呼吸急促（80次/分）、三凹征。pH 7.213、PaCO2 57.3mmHg、PaO2 55.2mmHg、BE –11.9mmol/L。）鉴别诊断：呼吸窘迫综合征，新生儿湿肺，胎粪吸入综合征，先心病，肺发育畸形。
第三题：
……3、中等稍难。病例讨论，鉴别诊断。
发送日期 2007-05-19 19:52
发件人 baishuxia196969
内容
第一题
初步诊断 新生儿生后感染性肺炎 病原考虑 衣原体、病毒、表皮葡萄球菌。
还想追问的内容：母亲是否有Ⅱ型疱疹病毒及衣原体感染。母亲是否有结核病史。家人中是否有感冒病史。
还需做的检查：血清支原体、衣原体Ig-M检测。气管内分泌物涂片及培养和药敏。如咳嗽仍不好转应复查胸片，必要时做肺部CT检查，可做PPD皮试。
新生儿肺炎的治疗原则：
1.保持呼吸道通畅，如呼吸道分泌物多，给予拍背、吸痰。
2.有低氧血症者给予供氧，可根据并病情给予面罩、头罩供氧或呼吸机辅助通气。
3.针对病原选择抗生素。如高度怀疑支原体或衣原体感染给予红霉素。
4.供给足够的营养及液体。
5.根据病情给予支持治疗：丙球。
第二题
还想追问的内容：是否有羊膜早破病史，母亲孕后期感染病史。生后1分钟及5分钟Apgar评分的具体扣分情况。入院后是否有抽搐。前囟平，张力高吗？四肢肌张力情况，家族中是否有遗传代谢性疾病病史。入院后是否给予保暖，后来体温如何。
还需做的检查：头颅CT 复查血清电解质 心脏彩超，气管内分泌物培养及药敏 血培养。气管分泌物泡沫震荡实验。
治疗不当处 入院后给予头罩供氧，呼吸困难及紫坩无好转，应该经鼻CPAP供氧。纠酸后给予速尿，使碳酸氢钠过快排出体内，纠酸作用降低。
入院时初步诊断：新生儿湿肺 处理 保持呼吸道通畅，给予面罩供氧，速尿2.5mg促进肺液排出。如不能进食，给予10%葡萄糖液滴注。不能排出感染时给予抗生素静脉使用。
现在的诊断：新生儿肺透明膜病 Ⅱ型呼衰 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 电解质紊乱 依据 患剖宫产出生，未经过正常分娩时产道挤压及子宫收缩使肾上腺皮质激素分泌增加而促进肺成熟的作用，容易发生肺透明膜病。生后2小时即出现呼吸困难及紫绀、呻吟，经面罩吸氧呼吸困难及紫绀无好转，且呼吸困难加重。胸片示肺透亮度降低。 Ⅱ型呼衰的诊断依据 患儿有呼吸困难及紫绀，吸入40%氧的条件下PaCo2 57.3mmhg pao2 55.2mmhg pH 7.213 BE -11.9mmol/l。根据血气分析及血清电解质可诊断呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 电解质紊乱。
鉴别诊断 1.湿肺 支持点 足月剖宫产出生，生后不久即出现呼吸困难及紫绀。不支持点：本病恢复较快，但该患儿病情进行性加重。本病胸片充气应该正常，该患儿肺透光度减低。
2.宫内感染性肺炎 不易与肺透明膜病鉴别，需追问是否有羊膜早破病史及母亲孕后期感染病史。可做血培养鉴别。
下一步处理：复查血清电解质 治疗后复查血气分析 做头颅CT及心脏彩超。保持呼吸道通畅，给予吸痰后，气管内使用PS，然后给予经鼻CPAP，如呼吸困难及紫绀仍无好转，可给予呼吸机辅助通气。纠正酸中毒及电解质紊乱。继续给予抗感染治疗。恢复期如存在动脉导管未闭，可用消炎痛。
第三题……
下1-3期内容可难一些。继续病例讨论。
发送日期 2007-05-20 14:17
发件人 Anglewing
内容
第一题：
初步诊断：
新生儿感染性肺炎
病原分析：
（1） 病毒（但基本不考虑腺病毒和呼吸道合胞病毒）：
血象基本正常，头孢米诺等治疗3天无效。但基本不考虑腺病毒（因为临床表现更加凶险、进展迅猛、且肺部体征出现应该更迟一些）和呼吸道合胞病毒（因为没有喘憋症状，肺部亦没有哮鸣音）。
（2） 肺炎支原体：
以咳嗽症状为主，头孢米诺等治疗3天无效。
（3） 耐酶革兰氏阳性细菌：
眼部有分泌物，血象中WBC和N稍微偏高，头孢米诺（抗菌谱偏重于革兰氏阴性菌？）等治疗3天无效；脐部脱落、潮湿，虽脐轮不红，但不完全排除革兰氏阳性菌从脐部创面入侵的可能。
还想追问的内容
（1） 家中护理人员、探视者近期上呼吸道感染病史；
（2） 溢乳和呛奶严重程度，是否伴随明显呛咳、发绀；
（3） 母亲是否乳头皲裂、或伴有乳头继发感染；
（4） 脐部脱落情况和家长对脐部的护理情况。
还需做的检查
（1）抽血查支原体抗体；
（2）血涂片；
（3）眼分泌物和咽拭子培养；
治疗原则
（1） 更改抗生素；
（2） 加强支持治疗；
（3） 对症治疗。
具体用药……
第二题：
1、还想追问的内容、还需做的检查？上述检查治疗不当之处？
（1）还想追问的内容
患儿父母年龄；
母孕期情况及是否定期产前检查、产前检查情况；
胎儿娩出后检查胎盘情况；
1分钟及5分钟Apgar评分具体扣分在哪些项目上；
出生时是否进行窒息复苏；
患儿出生后不久出现呻吟和发绀，给与吸氧的方式、浓度和流量；
是否进行任何检查或实验室检验。
（2）还需做的检查
血气（密切监测）
血糖（密切监测）
血常规+网织红
出凝血时间
头颅B超或CT
（4） 上述检查治疗不当之处
不当之处—— 补充说明
因"其母骨盆较小、头盆不称、家长要求"等原因行剖宫产——剖宫产指征随意性大
已肌注过itK1 10mg——itK1剂量过大
以上均系陪同前来的自称患儿家长熟人的产科医生提供——公私难分，这种情况下最容易违反诊疗规范，也会由于某些原因导致病情介绍的真实性出现偏差
入院后未急查血气、未急查胸片，并给与5％SB——患儿呻吟、呼吸窘迫、发绀、吸氧后稍改善，提示病变部位在肺部，胸片、血气是首先必须了解的指标，它决定患儿的诊断、决定给患儿氧疗的方式；同时在呼吸性酸中毒的情况下，如果通气未改善而给与SB将加重CO2潴留、加重病情
5月2日19:00入院至次日期间，病情进行性加重，肺部出现罗音，但氧疗方式除FiO2从40%增加至50%外，没有进行其他的调整、亦没有监测血气——头罩吸氧病情仍加重，应及时改为CPAP或插管进行机械通气，而未监测血气则对患儿酸碱代谢状况完全凭肉眼估计、风险极大
估计：没有叫二线咨询班医生看病人——新生儿呻吟往往是病情危重的表现，一定要高度警惕，特别是急性起病、短期内病情迅速进展者；急诊收入院后应call二线咨询班医生看病人、对诊治进行指导
2、入院时您的初步诊断及处理？
入院时的初步诊断
新生儿发绀、呻吟查因： （1）新生儿肺炎？
（2）HIE？
（3）颅内出血？
入院时的处理原则
急诊床旁照片
急查血气、并密切监测血气
氧疗（根据病情决定是否机械通气）
监测生命体征
建立静脉通路，维持水电解质平衡
对症处理（可适当应用镇静药物）
床旁头颅B超检查
3、现在您的诊断及依据、鉴别诊断、下一步处理（若感兴趣，高分战友可简述此病诊治进展）？
（1）现在的诊断：
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/剖宫产儿综合征（baby by caeserean section syndrome, BCSS）
（2）诊断依据：
足月剖宫产儿、出生后短期内出现进行性呼吸窘迫，胸片示双肺透亮度普遍降低或消失。
（3）鉴别诊断
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）
（4）下一步处理
肺泡表面活性物质气管内滴入+机械通气（高频震荡，可考虑用NO吸入治疗）
（5） 此病诊治进展
……
……
第三题
……
3、对下期内容的建议：I prefer 必答题--易，选答题--难。病例讨论和选择问答可以1、3、5期和2、4、6期交替出现。
发送日期 2007-05-20 17:04
发件人 pws02130
内容
第一题：初步诊断：新生儿肺炎，病原可考虑：大肠杆菌，克雷白杆菌，腺病毒等；还可问一下其家人有无感冒者，及患儿近期体重增长情况：可进行咽部分泌物等培养;治疗可根据病原学选药，细菌感染可选第三代头孢菌素，病毒感染可选病毒唑或干扰素。
第二题：初步诊断：新生儿持续肺动脉高压和胎粪吸入，可追问有无宫内窘迫史；可查心电图，超声多普勒，高氧通气试验；治疗：抗菌素，人工呼吸机治疗，碱化血液，维持体循环压力，药物降低肺动脉压力，一氧化氮吸入等；可与RDS，肺发育不良等鉴别。
第三题：……希望下1～3期的组长能给大家带来更精彩的病例；对下1～3期的内容建议仍以病例讨论为主。
送日期 2007-05-23 21:57
发件人 凡拉蒙
内容
第一题：
初步诊断：新生儿肺炎
病原分析：
1.沙眼衣原体肺炎：主要通过产道时获得，多由定植于鼻咽部的沙眼衣原体下行感染所致，起病缓慢，新生儿在生后2一4周发病，一般先有上呼吸道感染表现，鼻充血而无明显的分泌物，50％以上患儿鼓膜外观有异常，50％伴有结合膜炎。多不发热或仅有低热，国外称其为无热肺炎，患儿精神尚可，逐渐发生呼吸增快，阵发性不连续咳嗽、喉中痰吼比较明显。严重者可见三凹征、呼吸不规则及呼吸暂停，亦可出现心肌炎等表现。咳嗽常影响患儿进食与睡眠，故体重不增。体格检查常听到肺部有细湿锣音，有时有呼气性喘鸣。胸部X线检查显示肺过度充气，双侧广泛间质和/或肺泡浸润，偶见大叶实变。持续数周或数月消散。青霉素族或头孢菌素类治疗无效
2.巨细胞病毒肺炎：常侵犯多脏器，孕母CM感染后经胎盘或污染羊水感染胎儿，出生后亦可由输血感染，约1/3发生间质性肺
炎，部份可无明显临床症状，由胸片发现，有症状者起病缓慢，发热、精神差、呼吸急促、呼吸暂停、发钳、咳嗽，偶闻双下肺罗音。患儿除肺炎症状外常有黄疽、皮疹、肝脾大等。尿沉渣涂片，鼻咽分泌物或肺吸取液作病毒分离可找到核内或胞浆内含有包涵体的巨大细胞，及荧光抗体间接染色法、酶联免疫吸附试验、放射免疫法本病的特异性IgM抗体。
3.解脲脲支原体(uu)：解脲脲支原体是泌尿生殖道中常见的支原体之一。由孕母垂直传播发生的足月儿约为45%～66%，孕妇可发生绒毛膜羊膜炎，导致流产、早产、死产、羊腆早破、低出生休重儿和肺、脑部感染;先天性肺炎，获得性肺炎常由uu绒毛膜羊膜炎所致。uu在体内产生特异抗体形成免疫复合物激发免疫效应。患婴生后常有严重室息，复苏后呼吸窘迫，呼吸哲停.发钳，反应差，体温低下，肺部呼吸青减低，偶有罗音，常合并持续肺动脉高压.x线表现似间质性肺炎。诊断特异抗体，聚合酶链反应(PCR)及分泌物，羊水，胎盘，羊膜送培养，或免痰黄光，电镜检侧到解脲脲支原体可确诊
综上所述，该病例考虑沙眼衣原体肺炎可能性更大。还需追问母亲有无妇科炎症史，近一步检查风－弓－巨IgM，血培养，眼分泌物涂片，沙眼衣原体血清学检查，
治疗方面可选用大环内酯类的抗生素，首选阿奇霉素10mg/kg/d静滴,共三天。
病例二
1.追问孕母有无服用镇静药史，再补充血培养检查，头颅CT或B超。上述患儿入院后应立即行血气分析，胸片检查，在头罩吸氧下，呼吸没改善要根据血气结果改用CPAP，甚至经一步气管插管机械通气。
2.入院时初步诊断：气促查因：湿肺？吸入性肺炎？给予头罩吸氧，抗感染，纠酸，多巴胺改善重要脏器的微循环等基本处理。
3.次日诊断：新生儿呼吸窘迫综合征。
依据 ：出生时窒息史，生后2小时就开始头面青紫伴呻吟，呼吸急促，给予头罩吸氧（FiO2 40%）气促仍进行性加重，血气分析是重度酸中毒，2型呼衰，胸片见肺部透亮度大部分消失（白肺）
鉴别诊断：
湿肺：多见于足月剖宫产儿，由于肺内液体的积聚，可使患儿出现呼吸窘迫，症状轻，病程短，预后好，有时与轻型新生儿呼吸窘迫综合征不易区别，但湿肺胸片肺充气正常。故该患儿可排除
羊水/胎粪吸入综合征：胎儿在宫内或分娩吸入较大量的羊水/胎粪所致，胎儿有宫内窘迫或产时窒息史，复苏后出现呼吸困难、青紫。症状轻重与羊水/胎粪吸入多少有关。吸人量少，临床可无症状或气急.重者可出现呼吸困难，肺部听诊有粗湿罗音。该患儿羊水偏少，且清，结合胸片可排除
B组b溶血性链球菌感染：宫内或娩出过程中感染B组溶血性链球菌肺炎或败血症的症状有时极似肺透明膜病，不易区别，如孕妇有羊膜早破史或妊娠后期有感染史需考虑婴儿有发生B组b溶血性链球菌感染的染的可能，需及时采血作血培养以资鉴别，在诊断未明确前宜同时用青霉素治疗，待血培养阴性后停用抗生素。
4.下一步处理气管插管机械通气，维持内环境平衡，有条件可使用PS。
第三题
……
2.当然是希望下一任的组长能带给我们更好的病例分析，能吸引更多的战友参与。
3.希望病例内容能一难一易，选点我们临床易误诊的病例。
发送日期 2007-05-24 21:15
发件人 zhuhj0301
内容
一，1.衣原体，支原体，巨细胞病毒
2.出生前有无胎膜早破，出生后眼部分泌物是否多
3.TORCH，衣原体抗体，支原体抗体检查
4.抗感染，止咳化痰，支持
5. 阿齐霉素 10mg/kg qd 更昔洛伟 5mg/kg qd 沐舒坦口服，丙球等
二，1.需查血培养，CRP，气管分泌物培养，及时复查胸片，入院后应及时查血气，头罩吸氧不能改善呼吸，应CPAP或气管插管，喂养不合适
2.入院诊断：新生儿湿肺，治疗：保暖，吸氧，查血气，纠酸，观察呼吸情况，适时改变吸氧方式
3.目前诊断：新生儿宫内感染性肺炎（GBS感染） 依据：1.小于胎龄儿，宫内发育欠佳，2.出生窒息史，3.生后不久出现呼吸困难，吸氧后可减轻，4.呼吸困难进行性加重，5.心肌酶异常，心肌受损，6.胸片
鉴别诊断：1.NRDS，2.湿肺，3.羊水吸入综合症
处理：1.呼吸支持，根据临床情况及血气，选择CPAP或气管插管，2抗感染，青霉素，3.高效免疫球蛋白，4.纠正心衰，营养心肌
三，……
发送日期 2007-05-24 22:04
发件人 moguoliang
内容
第一题
初步诊断;新生儿肺炎
还想问祥细的孕产史
还需的检查:血培养以明确病原菌
治疗原则:氧疗,抗感染,对症
第二题
还想追问:有无出生窒息史
进一步检查:头颅CT,泡沫试验
入院诊断:RDS,HIE 处理:氧疗,PS替代疗法
现在诊断:ARDS,HIE,新生儿肺炎,高钾血症,酸中毒,低钠血症
依据:1,进行性呼吸困难，呻吟2,头面及四肢青紫，明显三凹征３头盆不称，脐带血供欠佳，Apgar评分不足，原始反射弱４两肺固定中细湿锣音５ph7.213,k+10.2mmol/L,Na128mmol/L
鉴别诊断：湿肺，
进一步处理：呼吸道正压通气，抗感染
发送日期 2007-05-24 23:17
发件人 2002wqf
内容
第一题：
初步诊断：新生儿肺炎明确，无须鉴别。其病原可能是表葡菌或克雷白菌或衣原休等(支持理由：否认感冒宠物接触史，患儿有结膜炎，经抗生素治疗效果欠佳，咳嗽进一步加重，原用抗生素耐药或不敏感)。进一步做病原学检查如：眼鼻分泌物的培养、口咽分泌物或痰培养、血培养以助诊；查血气分析等。治疗原则：积极抗感染，保持呼吸道通畅。可用两联抗生素：如阿洛西林和头孢他啶，头孢他啶和阿奇霉素，或根据药敏结果选择。
第二题：
1、追问：其母有无羊膜早破？早破多久？痰的性质，有无血性？反应欠佳，有无抽搐？查：凝血功能、头颅CT、肺CT、心脏彩超、痰培养等。为什么一不凭血气分析结果纠酸？为何不用两联抗生素以加强抗感染能力？为何仅用速尿，未用多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁等改善心肺功能、防治心衰？没有提到用鲁米那？
2、初步诊断：新生儿窒息、吸入性肺炎、HIE。
3、新生儿窒息：生后5小时，青紫呻吟3小时入院，经治疗，次日仍青紫呻吟。
新生儿呼吸窘迫综合征：青紫呻吟、呼吸急促，结合胸片提示。
HIE：有窒息、反应欠佳。
鉴别诊断：肺出血。
进一步加强抗感染，改善肺通气肺换气功能，防治心衰，镇静止惊等。
该病可能并发肺出血，可能死亡。
第三题：
……
2、多一些这样的病历讨论。
3、继续坚持病历讨论。
发送日期 2007-05-24 23:21
发件人 weigd8306
内容
第一题：初步诊断:新生儿肺炎。病原分析：1.衣原体。可能为分娩过程中感染性肺炎，常在生后3－12周发病。病婴生后5－14天少数发生衣原体结合膜炎，常在生后3－12周发病，起病缓慢，先有上呼吸道感染症状，气促，呼吸窘迫，喘憋，断续的咳嗽，无热或低热，肺部有哮鸣音及湿罗音。从病程和临床表现（眼部少许分泌物，结膜充血）及血常规要考虑衣原体感染。2.卡氏肺囊虫。卡氏肺囊虫肺炎临床上多在生后3－5周发病，起病慢，气促或呼吸困难，发绀，咳嗽，无热或低热，偶有湿罗音。从病程和临床表现及血常规要考虑卡氏肺囊虫感染。3.病毒。病儿咳嗽5天入院，病开始时鼻塞、轻咳，无发热病原体首先考虑病毒，且入院后，给予头孢米诺等治疗，咳嗽进一步加重。结合血常规仍考虑病毒感染。还想追问的内容母亲有无生殖道衣原体感染，结膜充血在什么时间出现，有无AIDS可能。还需做的检查:CRP,衣原体抗体IGM,眼下穹隆，下睑结膜刮片涂片找胞浆内包涵体。气管吸取物染色是否有卡氏肺囊虫。治疗原则、具体用药:1.呼吸道管理 雾化吸入体位引流，拍背吸痰，保持呼吸道通畅2.抗病原体治疗 衣原体肺炎首选红霉素，卡氏肺囊虫肺炎首选CoSMZ.病毒性肺炎主要是对症治疗。3.支持治疗 保持能量，水，电解质及酸碱平衡。
第二题
1.还想追问的内容：母孕后期有无感染迹象，产前宫缩是否开始，生前羊水量，出生时具体评分，生后具体处理步骤。还需做的检查：CRP,血培养，动态胸片，L/S比值，PG,泡沫试验，PaO2/FiO2 比值,肺动脉锲压，中心静脉压。上述检查治疗不当之处：CRP,胸片，血气分析未做，L/S比值，PG,泡沫试验没有考虑。T35.8℃首先保暖，患儿进行性气促，呻吟，FiO2 40%要考虑呼吸机治疗，先给予nCPAP,可以诊断性应用PS.
2、入院时您的初步诊断：新生儿肺透明膜病和/或B组β溶血性链球菌肺炎和败血症.处理:1.加强护理及监护2.机械呼吸3.PS应用4.抗生素治疗5.对症治疗
3、现在您的诊断：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)后期可能并发肺出血。诊断依据：①急性起病,有明确病因:家长要求等原因在当地县医院行剖宫产; ②临床症状:进行性气促呻吟呼吸困难，青紫，头罩吸氧（FiO2 50%）下头面及四肢末梢仍轻度青紫，渐加重三凹征; ③X线胸片显示双肺呈“白肺”,但肺脏容积不减少,肋间隙不变窄,右膈肌在第8 后肋水平;④PaO2/PFiO2 < 26.7 kPa (200 mmHg)⑤无心音低钝,心率增快或减慢,肝脏是增大等心功能不全表现。鉴别诊断：1.B组β溶血性链球菌肺炎和败血症：孕妇有羊膜早破史或孕后期有感染史，现病史无表述2.HMD:母亲否认有糖尿病、非早产儿、无宫内窘迫和生时重度窒息。下一步处理：针对其并发症,采取以机械通气为主的综合支持治疗措施,改善组织氧供，以纠正血管通透性和炎症反应,维持血糖在正常高值,适当限制液体入量,采用多巴胺、多巴酚丁胺静脉滴注保持正常的心功能，控制感染，NO,PS及体外膜肺的应用。
第三题
……
3、建议：是否能照顾基层医院的医生，有些题目太难了些
发送日期 2007-05-25 19:30
发件人 Asong2008
内容
第一题
初步诊断：新生儿肺炎
依据：１女，24天。因“咳嗽5天”入院。２眼部少许分泌物，结膜充血，轻度鼻塞，偶吐少许白色泡沫，呼吸55次/分，两肺呼吸音粗，两下肺偶可闻及少许不固定中细湿啰音３胸片报告肺炎
病原：衣原体．细菌．病毒
还想追问的内容：近期是否接触呼吸道感染病人？
诊疗计划：１病原学检查：衣原体，支原体，ＣＭＶ，合胞病毒等
２查心肌酶，ＣＲＰ，血生化，血气
３行抗感染，对症治疗．具体用药不赘述了．
第二题
1、还想追问的内容、还需做的检查？上述检查治疗不当之处？
胎盘是否正常？入院时胸廓是饱满还是塌陷？现在怎么样？肝脏大小？
还需做ＥＣＧ等
入院近十二个小时进行性呼吸困难，呻吟，低氧血症．高碳酸血症，仅用头罩吸氧不行！要用ＣＰＡＰ或机械通气正压给氧．日龄不足一天病危新生儿给予配方奶人工喂养能耐受吗？
2、入院时您的初步诊断及处理？
１．ＲＤＳ ２．湿肺？
监测血气，血糖，血氧分压，心电，血压．
维持内环境稳定（血气，血糖，血压，颅内压等），ＣＰＡＰ正压通气，预防感染等
3、现在您的诊断及、鉴别诊断、下一步处理？
诊断１．ＲＤＳ依据：入院近十二个小时进行性呼吸困难，呻吟，低氧血症．高碳酸血症．给氧不能改善．胸片示：肺充气不足，白肺．
２．呼吸衰竭（ＩＩ型）依据：PaCO2 57.3mmHg、PaO2 55.2mmHg
３．混合性酸中毒 ：pH 7.213、PaCO2 57.3mmHg、PaO2 55.2mmHg、BE –11.9mmol/L
４．电解质紊乱：Na+ 128mmol/L
鉴别诊断：ＭＡＳ不支持：羊水清，胸片示肺充气不足，无肺大泡，肺不张，肺气肿，气漏等
下一步处理：ＣＰＡＰ正压通气或机械通气．纠正低氧血症．高碳酸血症．维持内环境稳定（血气，血糖，血压，颅内压等）
第三题
……
2、希望多多关照低分组员
3、希望讨论新生儿新法复苏推广应用相关知识．
发送日期 2007-05-25 23:07
发件人 ZMQRP
内容
第一题：
初步诊断：新生儿肺炎
病原考虑：病毒性？衣原体性？细菌性？
鉴别诊断：主要是不同病原的鉴别，此外，尚需注意有无梅毒，败血症等
尚需要询问的病史：母亲妊娠期情况，特别有无吸毒，性病等；有无皮疹史，生后体重增加情况，有无反复流涕史等。
尚需要进行的检查：血常规，外周血细胞形态血分类，血沉，CRP，血培养+药物敏感试验，尿培养+菌落计数+药物敏感试验，梅毒血清血检查及CM 等病毒检查，衣原体抗体相关检查
治疗原则：一般治疗，对症处理，病因治疗。考虑患儿病毒性及衣原体性可能性大，可选择红霉素联合头孢二代类药物，根据检查结果及治疗反应调整。
第二题：
还想询问的病史：母亲妊娠期情况：食欲，有无宠物接触史，有无吸毒、性病等？羊水量具体多少？脐带长度？入院后尿量、出入量、血压等监测结果？尚需进行血常规，血沉,CRP，头颅CT，腹部立卧位片，超声心动图、双肾B超等检查，必要时气管镜检查。宜尽早采用CPAP 等辅助呼吸方式支持，不应继续头罩给氧，且盲目纠酸有一定危险。
入院时初步考虑：湿肺，NRDS。主要处理是保证氧合，改善缺氧，对症处理
现在主要考虑为NRDS，SIRS，酸中毒，先天性喉软骨发育不良。主要的鉴别诊断是肺炎，颅内出血，先天性喉软骨发育不良等。下一步处理：尽早行气管镜检查，明确气道和肺部病变，予以CPAP或机械通气辅助呼吸，保证呼吸道通畅的前提下，缓慢纠酸扩容等。
第三题：
……
3、希望下1～3期的内容难易适中，多以病例讨论的形式出现，充分发挥大家的思维，开展我们的思路。
送日期 2007-05-26 13:16
发件人 任我行DQG
内容
第一题
一、初步诊断：1、新生儿肺炎2、新生儿眼炎
二、病原分析：可能1、呛奶所致2、经肚脐3、呼吸道感染
三、鉴别诊断：败血症
四、追问的内容及需做的检查：有无做血培养或痰培养，有利于下一步指导用药
五、治疗原则：对症：保持呼吸道通畅：雾化，吸痰，止咳化痰（沐舒坦），加强护理，防止呛奶
六、抗感染：青霉素+罗氏芬
1、还想追问的内容、还需做的检查？上述检查治疗不当之处？
2、入院时您的初步诊断及处理？
3、现在您的诊断及依据、鉴别诊断、下一步处理（若感兴趣，高分战友可简述此病诊治进展）？
病史阅悉!回答第二题
1、复查生化检查
2、未予多巴胺及多巴酚丁胺，未上CPAP，未加强雾化+拍背+吸痰
3、1、新生儿吸入综合征2、新生儿轻度窒息（如果病史可靠的话）3、足月小样儿4、I型呼衰5、HIE？
4、鉴别诊断：湿肺
5、下一步处理：予多巴胺及多巴酚丁胺，上CPAP，加强雾化+拍背+吸痰
第三题
……
发送日期 2007-05-26 21:43
发件人 goodboy0534
内容
第一题:
初步诊断:新生儿肺炎:患儿有咳嗽,鼻塞,查体咽红,双肺呼吸音粗,两下肺偶可闻及少许不固定中细湿啰音,血常规检查WBC升高,结合胸片所见新生儿肺炎诊断成立.
病原分析:病毒:合胞病毒、流感病毒;衣原体；细菌：肠球菌
理由:新生儿肺炎常见病原体:产前感染的病原：病毒以巨细胞病毒、风疹病毒较多；细菌以B组溶血性链球菌、肠道杆菌较多，衣原体和弓形体也是常见到的致病原。出生后感染的病原体以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、合胞病毒、流感病毒多见，其他如变形杆菌、肠球菌肺炎双球菌也可引起肺炎。院内感染的肺炎以耐药性金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球、克雷白杆菌、绿脓杆菌和呼吸道病毒较多见。
该患儿母孕期健康,否认感冒,发热,明显纳差及宠物接触史,巨细胞病毒、风疹病毒、弓形体可能性不大；先后予希刻劳、头孢米诺治疗，无明显好转，希刻劳对肺炎双球菌、流感嗜血株菌、化脓性链球菌（A组β溶血性链球菌）和卡他莫拉氏菌敏感，头孢米诺对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、流感杆菌、拟杆菌及链球菌具较强抗菌活性。本品对肠球菌无抗菌活性。该患儿主要考虑出生后感染，结合患儿胸片及血象，合胞病毒、流感病毒可能大。
衣原体感染虽在产前发生，但肺炎的起病却在出生后3～12周。有的患儿在生后5～14天曾发生过衣原体眼结膜炎（参见眼结膜炎），病原体可从鼻泪管渐向下蔓延，但有的患儿并无眼结膜炎，但也可发生肺炎。衣原体肺炎起病缓慢，先有鼻塞和咳嗽，呼吸逐渐加快，一般不发热，肺部有湿啰音，如病变侵犯细支气管则出现喘鸣，全病程可持续数周。该患儿查体眼部少许分泌物，衣原体感染亦有可能。
鉴别诊断：巨细胞病毒肺炎： 起病缓慢，症状有发热、干咳、气促、胸部X线片为典型的间质性肺炎，这些和衣原体肺炎相似，但巨细胞包涵体病患儿肝脾肿大明显，有时伴黄疸。
想追问的内容：有无胎膜早破，
需做检查：鼻咽拭子培养，血培养，ELISA或PCR，免疫球蛋白。
治疗原则：抗感染相关治疗。
具体用药：对合胞病毒引起的可用利巴韦林雾化吸入，15mg/kgd w 2次吸入，同时用0.5%溶液滴鼻。对衣原体肺炎用红霉素口服或静脉滴入50mg/kg·d，分2～3次，共2～3周。
第二题：
1、还想追问的内容、还需做的检查？
追问的内容:胎盘如何，有无胎膜早破，有无羊水吸入,四肢肌张力如何
需做检查:心功能,血氧饱和度监测，24小时心电监护，头颅B超，脑电图
上述检查治疗不当之处:入院时应暂禁食水.
2、入院时您的初步诊断及处理？
初步诊断:新生儿窒息、急性肺损伤 处理：予头罩吸氧、SB纠酸、速尿减轻脑水肿、纳洛酮兴奋呼吸、头孢米诺抗感染、禁食水。
3、现在您的诊断及依据、鉴别诊断、下一步处理
诊断及依据：
新生儿窒息：生时羊水少，脐带较粗，血供欠佳，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，生后2小时渐开始头面青紫伴呻吟
呼吸窘迫综合症：存在剖宫产和
窒息因素;有呼吸困难、青紫，，用一般吸氧难以纠正,PaO2/FiO2=110.4<200mmHg;胸部X线表现"白肺"
鉴别诊断:
湿肺:为自限性疾病,生后数小时后出现呼吸增快,但吃奶佳,哭声响,反应好,重者可有发绀及呻吟等.听诊呼吸音减低,可有湿啰音,X线胸片示肺气肿,肺纹理增粗和斑点状云雾影,对症治疗后2~3天症状缓解消失.
B组链球菌感染:母亲妊娠晚期有感染,胎膜早破或羊水有臭味史,母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长
膈疝:表现为阵发性呼吸急促及发绀.腹部凹陷,患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音;X胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张,纵隔向对侧移位
肺出血:鼻腔、口腔可流出或喷出血性液体，或可于气管插管后流出或吸出泡沫样血性液;胸片检查心影增大、肋间隙增宽。
外周血红细胞与血小板减少。
下一步处理:及早进行机械通气治疗,急性期用IPP+PEEP通气模式,撤机前改用SIM通气模式.呼吸机治疗前后照床边胸部X线片和血气分析.必要时可考虑用PS气管内注入治疗.
高建慧,韩玉昆,杨冰岩等.足月新生儿急性呼吸窘迫综合征临床特点及发病高危因素分析.中国当代儿科杂志,2003,5 :557-559
发送日期 2007-05-27 22:15
发件人 liyanneo
内容
第一题
初步诊断：新生儿肺炎，结合膜炎（衣原体、解脲脲支原体或腺病毒？）
诊断依据：生后24天，因“咳嗽5天”入院，无明显气喘，不发热，PE：眼部少许分泌物，结膜充血，无肿胀，轻度鼻塞，偶吐少许白色泡沫，无青紫，咽稍红，呼吸55次/分，两肺呼吸音粗，两下肺偶可闻及少许不固定中细湿啰音。
血常规“WBC，N基本正常”，胸片报告：肺炎。
口服“希刻劳”治疗2天无效，给予头孢米诺等治疗3天，咳嗽进一步加重，
治疗效果不好，说明细菌性肺炎可能性不大
追问的内容：母亲孕期感染史，有无早破水、胎盘情况等
母亲阴道涂片检查，
鼻咽部洗液及气管分泌物培养和病原分析，眼分泌物涂片及培养，血培养、CRP等
(1)一般治疗如保暖、吸氧，雾化吸入、化痰、镇咳、营养支持等对症支持治疗。
(2)抗菌素治疗：最好根据病原茵治疗。如病原菌不清可选用二种广谱抗菌素，给药途径以静脉为首选，目前考虑衣原体、解脲脲支原体感染，可用红霉素 50mg/kg 天 2-3周，或 阿奇霉素 10 mg/kg 天 共3-5天。
(3)其它治疗如出现心衰，酸中毒，高胆红素血症等合并症，做相应治疗。
(4) 眼部红霉素眼膏，利福平眼药水等处理
第二题：
追问的内容：母亲有无早破水、孕期有无感染史、用药史、胎动及胎心情况
还需做的检查：TORCH 抗体、CRP、TP、IgM、血培养、痰培养、血气分析、胸片、胎龄评估
上述检查治疗不当之处：入院后即刻查血气分析、胸片，如已有呼衰表现，可早期给予CPAP治疗。入院后予头罩吸氧（FiO2 40%），病情进展迅速，次日早上查房头罩吸氧（FiO2 50%）下头面及四肢末梢仍轻度青紫，呼吸增至80±次/分，三凹征明显，两肺呼吸音粗，两肺均可闻及中量固定中细湿啰音，血气分析：pH 7.213、PaCO2 57.3mmHg、PaO2 55.2mmHg、BE –11.9mmol/L。存在呼衰。轻度窒息，入院后原始反射弱，可给予暂禁食，洗胃等处理。
入院时您的初步诊断及处理：羊水吸入征、轻度窒息、重度小于胎龄儿
入院后予头罩吸氧（FiO2 40%）、5％SB 8ml小剂量纠酸、纠酸后速尿2.5mg、抗感染、给予暂禁食，洗胃，小剂量鲁米那钠镇静等治疗。需做的检查：TORCH 抗体、CRP、TP、IgM、血培养、痰培养、血气分析、胸片、胎龄评估、血常规、生化等检查。
现在您的诊断及依据、鉴别诊断、下一步处理
新生儿呼吸窘迫综合征？ 湿肺？宫内感染性肺炎？、呼衰、轻度窒息、重度小于胎龄儿
“青紫呻吟进行性加剧13小时”，头罩吸氧（FiO2 50%）下头面及四肢末梢仍轻度青紫，呼吸增至80±次/分，三凹征明显，两肺呼吸音粗，两肺均可闻及中量固定中细湿啰音，血气分析：pH 7.213、PaCO2 57.3mmHg、PaO2 55.2mmHg、BE –11.9mmol/L。
1、给予CPAP治疗。2、PS的使用 3、对症支持治疗
第三题……多加努力，让DXY- Pediatics- Neonatology –更繁荣。我喜欢这个互动的栏目。选择问答可能好一些。英语学习
发送日期 2007-05-29 11:25
发件人 warmhearted
内容
第一题：
初步诊断：新生儿肺炎
可能的病原有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、衣原体、RS等。鉴别诊断应考虑：先天性结核、宫内感染性肺炎、吸入性肺炎、湿肺等。
本病例已做了血常规及胸片检查，提示为肺炎，应用头孢硫脒效果不好，故不考虑金黄色葡萄菌感染，应追问母亲产前有无生殖道感染史产时有无羊水早破史。进一步做痰培养，病毒检测（如RS等）或痰的CT检测。眼分泌物培养或检测CT。
治疗原则：（1）针对病原抗炎治疗
（2）维持正常的血气。
（3）保证呼吸道通畅，及时拍背吸痰。
（4）对症治疗：止咳化痰等。
（5）供给营养及液体等。
结合本例患儿我考虑沙眼衣原体感染可能性大，可以选用红霉素50mg/kg.d，2－3周治疗。
第二题
1. 病史中应追问母亲有无孕晚期感染史，羊膜早破史等。还应做血培养，分泌物培养，TORCH，心脏超声等。上述检查基本正确，3天后可做头颅CT.治疗方面可早期应用PS.
2. 入院初步诊断我考虑：新生儿吸入性肺炎,HIE? RDS?
3. 治疗原则：给予心电监护及血氧饱和度监测、保持呼吸道通畅、吸氧、抗感染、禁食、补液，维持内环境、保护心肌等治疗。
4. 入院后呼吸困难加重，我考虑诊断为吸入性肺炎, RDS,HIE? 低钠血症。应与新生儿湿肺、先天性膈疝、先天性心脏病、新生儿PPHN等鉴别。
5. 本例患儿的病史特点如下（诊断依据）：
（1） 患儿， 5小时，因“青紫呻吟3小时”入院，患儿系足月剖宫产，有窒息史。入院后给予抗炎纠酸吸氧等治疗后呼吸困难逐渐加重。
（2） 辅助检查：血气示低氧血症、呼吸性酸中毒。心肌损害、低钠血症。
（3） 胸片示肺透光度降低。纵隔内未见肠管，可排除膈疝。
下一步可给予气管插管，应用PS.
第三题
感谢gxy组长的辛勤付出，让我们复习了很多新生儿专业的新知识、新近展，对临床工作有很大帮助，同时感谢您的信任，推荐我当组长，虽然我本人水平有限，打字又比较慢，但是基于**的No Pains,No Gains的宗旨,我暂时申请当一次组长，唯恐辜负了组长的信任，不知能否胜任？
发送日期 2007-05-29 20:24
发件人 starer
内容
答案：
一、病例一：
初步诊断：新生儿肺炎，考虑支原体或衣原体合并细菌感染，需要追问患儿母亲孕期宠物接触史、性生活史，建议查患儿及母亲支原体、衣原体抗体，条件可以查TORCH。治疗原则：抗感染，在使用头孢类药物同时使用大环内酯类如红霉素（希舒美新生儿安全性不确定）。
二、病例二：
1、追问羊水情况，建议行心脏彩超检查，上述治疗不当之处在于没有早期禁食，喂养后可能会有胃食管反流，误吸后加重肺炎；体温低，未作保温处理。
2、初步诊断：新生儿吸入性肺炎、小于胎龄儿；处理：抗感染治疗，沐舒坦、氨茶碱、纳络酮兴奋呼吸，促进肺成熟。
3、现在诊断：急性呼吸窘迫综合征；依据：羊水少，可能存在慢性宫内缺氧，肺表面活性物质分泌较少；抗感染治疗后效果不明显。鉴别诊断：胎粪吸入综合征。处理方法：禁食，置暖箱，置胃管，CPAP辅助治疗，抗感染治疗，沐舒坦、氨茶碱、纳络酮兴奋呼吸，促进肺成熟；多巴胺、多巴酚丁胺改善循环；监测水电解质、血糖，稳定内环境；记24小时尿量。
三、
……
2、多发点病例，多讨论，多锻炼，
3、建议一难一易，都简单没有挑战性，都难打击积极性，形式还是觉得以病例讨论较为合适
发件人dongjianjun2000 dongjianjun2000@163.com
日期2007年5月29日 21:53
收件人g.xy@163.com <g.xy@163.com>
初步诊断 新生儿感染肺炎
病原分析 血常规“WBC 13.3×109/L，N43％，L51％”，应属于病毒引起，（腺病毒，柯萨奇病毒，流感病毒）
治疗原则、具体用药
加强呼吸道管理，供氧，应用抗病毒药和对症支持疗法
0.9％氯化钠
利巴韦林 0.05
双黄连粉 0.24
5％葡萄糖
K1 5毫克
10％葡萄糖
it C 0.5
B6 0.05
静滴 一日两次
第二题
1 入院时的初步诊断及处理
新生儿产时，产前感染性肺炎
保暖供氧，应用抗生素
2 诊断及依据
胎粪吸入综合症
气胸
胸腔积液
（1） 脐带较粗，血供欠佳”。说明有慢性低氧血症，可导致机体血流重新分布，肠管与皮肤血流减少，至使肠壁缺血痉挛，肛门括约肌松弛而排出胎粪，污染羊水，引起胎粪吸入。
（2） 生后2小时渐开始头面青紫伴呻吟，呼吸急促，吸氧后可减轻，三凹征明显，两肺呼吸音粗，两肺均可闻及中量固定中细湿啰音，说明有呼吸迫症
（3） 胸片及报告，肺野透亮度改变
治疗
1 对症治疗 至患儿于适中温度环境（31-33℃），提供有湿度的氧，使血PaO2维持在7.9-10.6kPa，纠酸，保持动脉血Ph＞7.4,
2 治疗气胸 胸腔闭式引流
3 解除肺动脉高压 用血管扩张药妥拉苏林静滴
第三题……建议病历完整……应简单一些，看看不同的答案。
第三部分：参考答案
新生儿专业讨论小组有奖活动（第九期）
第一题
请问：
初步诊断、病原分析（列出您认为可能的三种即可，低于10分的战友可不写理由，写了当然更好）、鉴别诊断（如果您认为有必要），还想追问的内容、还需做的检查，治疗原则、具体用药。
初步诊断：新生儿肺炎
病原分析：
（1）沙眼衣原体：经产道分娩，生后19天发病，先有鼻塞，继之咳嗽，进行性加重，不伴发热，中毒症状轻；眼部少许分泌物，结膜充血（沙眼衣原体肺炎患儿约50％可先患沙眼衣原体结膜炎），呼吸稍促，两下肺闻及湿啰音；头孢类抗生素治疗5天无效。
有报道，在临床诊断并经胸片证实的新生儿肺炎中，其鼻咽拭子培养沙眼衣原体阳性率22.9％（25/109）。
肺炎衣原体是5岁以上小儿及**呼吸道感染常见的病原菌。
新生儿期支原体感染（其中以解脲脲原体感染为多见）相对少见。
（2）细菌：以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为多见。偏低的出生体重、眼部的分泌物、两下肺闻及湿啰音、脐部稍潮湿、血象等特点支持，但缺乏明确的感染灶、不伴发热，中毒症状轻、头孢类抗生素治疗5天无效等特点不支持。
（3）病毒：以合胞病毒、腺病毒为多见。偏低的出生体重、先有鼻塞、继之咳嗽、不伴发热、头孢类抗生素治疗5天无效等特点支持，但中毒症状轻、无喘憋、无哮鸣音等特点不支持。
依据重要程度，大致如下（强调越靠后越不重要，只是为了全面才罗列）：
还想追问的内容：有无胎膜早破史？眼部分泌物及结膜充血是生后几天出现的（沙眼衣原体必须在活细胞内生长繁殖，故潜伏期较长，一般生后5～14天发病）？生后是否一直包裹脐带？脐带脱落之前是否每日消毒？近期患儿所接触人员的健康状况？末次月经时间，生后新生儿成熟度，是否符合足月儿？
还需做的检查：其母宫颈沙眼衣原体培养、下穹窿与下睑结膜刮片查沙眼衣原体、经气管和鼻咽吸取物或鼻咽拭子采集标本查沙眼衣原体（细胞培养、PCR、血清学、布氏显微镜等）、血培养、TORCH、合胞病毒IgM抗体、心脏彩超、CRP或PCT等。
治疗原则、具体用药：
1、一般治疗 注意加强护理和休息，保持室内空气新鲜，并保持适当室温及湿度。保持呼吸道通畅，经常翻身更换体位。烦躁不安可加重缺氧，故可给适量的镇静药物。供给热量丰富并含有丰富维生素、易于消化吸收的食物及充足水分。
2、抗生素治疗：若辅助检查证实沙眼衣原体感染，则首选红霉素20～50mg/kg.d，分三次口服，共14天。对于新生儿沙眼衣原体肺炎，我们目前常用阿奇霉素10mg/kg.d，静脉滴注，每天一次，连用3～5天（主要根据消化道副作用，次要考虑疗效，再决定是3天还是5天），停3～5天，根据病情，再口服（占95％以上）或静滴3～5天。其它大环内酯类抗生素，如罗红霉素、甲红霉素等没在新生儿用过。
3、支持治疗
我并不赞成那种以最终答案为目的的考试及分析。再次说明：个案的结果仅仅提供了一种可能性，绝非标准答案。
该个案的实际结果是：咽拭子PCR初步证实沙眼衣原体感染，阿奇霉素10mg/kg.d，静脉滴注，每天一次，因为吐泻明显，而咳嗽明显减轻，故仅连用3天，停4天观察，无复发，肺部体征也开始明显好转，嘱出院。出院后开始口服阿奇霉素10mg/kg.d，，每天一次，连服3天。
好转太快，故个人认为，也并不一定就是沙眼衣原体感染！另外，阿奇霉素的胃肠道反应还是大了点！
第二题
请问：
1、还想追问的内容、还需做的检查？上述检查治疗不当之处？
还想追问：患儿父母年龄？母亲月经是否规律？胎龄计算是否准确？母孕期情况及是否定期产前检查、产前检查情况？胎儿娩出后检查胎盘情况？1分钟及5分钟Apgar评分具体扣分在哪些项目上？出生时是否进行窒息复苏？患儿出生后不久出现呻吟和发绀，给与吸氧的方式、浓度和流量？熟人提供的资料是否可靠？是否进行任何检查或实验室检验。
还需做：胃液泡沫振荡试验、血气（密切监测）、血糖（密切监测）、血常规+网织红、出凝血时间、头颅B超或CT、TORCH等。
上述检查治疗不当之处：——致谢Anglewing战友
剖宫产指征随意性大；
itK1剂量过大；
喂奶过早，有窒息的新生儿最好12～24小时后开始喂养；
入院后未急查血气、未急查胸片，并给与5％SB——患儿呻吟、呼吸窘迫、发绀、吸氧后稍改善，提示病变部位在肺部，胸片、血气是首先必须了解的指标，它决定患儿的诊断、决定给患儿氧疗的方式；同时在呼吸性酸中毒的情况下，如果通气未改善而给与SB将加重CO2潴留、加重病情；
5月2日19:00入院至次日期间，病情进行性加重，肺部出现罗音，但氧疗方式除FiO2从40%增加至50%外，没有进行其他的调整、亦没有监测血气——头罩吸氧病情仍加重，应及时改为CPAP或插管进行机械通气，而未监测血气则对患儿酸碱代谢状况完全凭肉眼估计、风险极大；
估计：没有叫二线咨询班医生看病人——新生儿呻吟往往是病情危重的表现，一定要高度警惕，特别是急性起病、短期内病情迅速进展者；急诊收入院后应call二线咨询班医生看病人、对诊治进行指导。
2、入院时您的初步诊断及处理？
初步诊断：新生儿青紫呻吟，原因待查：（1）新生儿肺炎（宫内感染性）？（2）羊水吸入综合征？（3）湿肺？
初步处理：头罩吸氧（FiO2 40%）、监测经皮血氧饱和度、血气分析、床边胸片、床边头颅B超、根据临床和血气决定纠酸和／机械通气、抗感染、暂禁食、适当对症处理、监测生命体征等处理。病危通知、谈话签字。
3、现在您的诊断及依据、鉴别诊断、下一步处理（若感兴趣，高分战友可简述此病诊治进展）？
目前诊断：（1）新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）／剖宫产儿综合征（baby by caeserean section syndrome, BCSS）；（2）呼吸衰竭；（3）混合性酸中毒
ARDS：以前国外文献常用adult respiratory distress syndrome in full-term newborns，现在国内文献也有用acute respiratory distress syndrome。
诊断依据：足月，剖宫产，轻度窒息，生后仅2小时就出现呼吸窘迫并进行性加重，头罩吸氧（FiO2 50%）难以纠正，胸片示双肺野透亮度大部分消失，PaO2／FiO2的比值≤ 200mmHg，未出现明显心肌损害和左心功能不全的临床表现。
鉴别诊断：（1）新生儿肺炎（宫内感染性，尤其是B组β溶血性链球菌感染）（2）羊水吸入综合征（3）湿肺（4）膈疝（5）新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）（6）先天性心脏病（7）先天性肺发育不良。
下一步处理：
（1）机械通气：最好用高频震荡。有条件可予NO吸入（可不必等到PPHN出现）。还有体外膜肺、液体通气等。
（2）肺泡表面活性物质气管内滴入。
（3）限制液量60～80ml/kg。
（4）继续抗感染（因为不排除溶血性链球菌感染，故可用青霉素＋三代头孢）。
（5）维持内环境稳定。如循环、水电、酸碱、能量等。
诊治进展：
绝大部分系Anglewing战友及其他战友和我的原始整理，故加密一分。部分出处已略去，感兴趣的战友可与Anglewing战友联系。
另可参阅我选的几篇值得一读的文献。
其它：
血供欠佳（能看出来？）会不会导致脐带代偿性增粗？——已去请教产科战友。http://www.dxy.cn/bbs/post/iew?bid=88&id=9188197&sty=1&tpg=1&age=0
较为大声地呻吟——可能是足月新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）与早产儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的不同点之一？
羊水偏少——结合脐带情况及足月偏小样儿，考虑可能存在宫内慢性缺氧，血流主要供应脑等重要器官，肾血流相应减少，尿量减少，羊水偏少。
胎龄39+6周，体重仅2.6kg（尚不够诊断足月小样儿）的原因：宫内慢性缺氧？宫内病毒感染？
Apgar评分1分钟7分？
Na+ 128mmol/L，肺炎／急性缺氧／慢性缺氧导致ADH异常分泌？肺内低渗的羊水未能及时适量排出而被过多吸收？其母产前输入较多无张液体？
K+ 10.2 mmol/L，但心电图无异常，暂考虑（1）新生儿；（2）标本严重溶血；（3）亦有酸中毒因素。
虽然心肌肌钙蛋白I及心电图无异常，但CK 520 U/L、CK-MB 230 U/L、CK／CK-MB>5%，故仍不排除心肌轻度损伤。因为心肌肌钙蛋白I特异性较高、敏感性稍差，心电图更甚之。
致谢永远无止境版主及Anglewing组长、gaoxy组长的前期整理。
（缩略图，点击图片链接看原图）
发表者QINQIN 时间 2010-07-17 08:53:06 PM
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