新生儿专业讨论小组有奖活动（第十期）-2010-06-22 12:49:33 AM
第一题：病例一（感谢longyingying战友提供的完整病例，我稍做改动，作为本期的病例讨论题目）
主 诉：孕29+5周早产，生后窒息复苏后1小时。
现病史：患儿为第2胎第2产，孕29+5周，因患母“孕29+5周双胎”于XXX年月日时分于产科自然分娩。羊水清，脐带、胎盘无明显异常。出生体重1250g。尚未开奶，尚未排胎便、尿。生后Apgar评分2分钟、5分钟、10分钟分别为6、5、5分。
生后立即予以保暖、气管插管、气管插管内滴入猪肺磷脂注射液（固尔苏）120mg、心外按压、气囊加压给氧等处理。生后15分钟患儿心率升至110次/分，律齐，有力，呼吸30-40次/分，幅度浅，口周、鼻根、皮肤青紫均缓解，转儿科病房继续治疗。
母亲妊娠史：G2P2，第1胎为人工流产。第2胎第1产为双胎之长女，第2胎第2产为本患儿。母亲因月经不调口服促排卵药后怀孕。孕期定期产前检查，孕2月-孕3个半月一直保胎治疗。否认妊娠期糖尿病、高血压、先兆子痫、服用其他不良药物等病史。孕期定期服用钙剂，未服用过叶酸。母亲血型”B”型。
入院查体：T：36.0℃ P：150次/分 R：60次/分 头围 28cm 体重：1250g，早产儿貌，反应差，哭声细弱，无尖直。呼吸促，呻吟状，见鼻扇及三凹征，口周轻发绀。前囟约1.5cm×1.5cm，平软。双肺呼吸音粗，闻及大量大、中、小水泡音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，脐带结扎，脐轮不红，脐窝内无渗出。肝脾未触及。肌张力低下，握持反射、觅食反射、吸吮反射未引出，新生儿拥抱反射引出不完全。
辅助检查：（入院后2小时）
血气：PH7.237，PCO2 ：45.10mmHg，PO2 ：34.60mmHg，余大致正常。（混合血）
血常规：血型：B。WBC 5.85×109/L，N 34.4%，L59.3%，HGB162g/L，Plt 97×109/L。
超声心动图：动脉导管未闭。
胸片结果回报：双肺纹理模糊，双肺透亮度减低，并可见小斑片影。心膈未见异常。双肺改变，湿肺不除外。
（1）写出初步诊断?鉴别诊断？ 需采取的进一步诊治方案及可能要出现的并发症。该病例应用CPAP的指征？机械通气的指征？
（2）入院后予监护生命体征、血糖，监测出入量。静点沐舒坦、维生素C、安灭菌,速尿、维生素Ｋ1静推1次，低流量鼻导管给氧（23％）1小时，入院3小时后患儿肺部啰音消失。呼吸规则，40-50次/分，心率120-140次/分，入院8小时后患儿突然出现心率下降，当时心率最低降至85次/分，2分钟后经皮血氧饱和度开始下降，最低降至78%，急查末梢血糖6.4mmol/l,当时患儿，精神反应弱，口周发青，全身皮肤发花，末梢充盈时间约4秒，前臂及双下肢可见轻度可凹陷性水肿。呼吸浅促，可见轻度三凹征，双肺音稍粗,未闻及明显干湿啰音，心音稍低钝，未闻及明显杂音。
此时病情变化你考虑可能有什么原因，你需要如何处理？还想追问什么？
（3）经……处理后患儿心率、血氧饱和度恢复正常。
床旁胸片结果回报：两肺纹理模糊，双肺透亮度减低，并可见小斑片影。心膈未见异常。较前片双肺透亮度稍差。
此时你考虑值班医生可能采取了什么处理？
（4）入院11小时后患儿出现反复呼吸暂停。
电解质：钾7.64mmol/L, 钠126.9mmol/L，二氧化碳9.9 mmol/L，钙1.69 mmol/L，GLU6.87mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐104.5mmol/L。
尿常规：Pro+.
入院28小时，患儿心率增快170次/分，呼吸增快70次/分，口吐粉红泡沫，双肺可闻及大量湿啰音。“经……处理后，患儿口鼻出血，抢救无效死亡。 死亡时间为入院29小时，即生后31小时。”
患儿最终的死亡原因？死亡后诊断？ 你认为从该病人的诊治中应接受什么经验和教训？
第二题：
学习早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南(见附件)
（1） ROP现状调查：你所在的医院级别为（ ）A三级B二级C一级
（2） 你们医院诊治的早产儿中，大约有多少或百分之几发生了ROP？曾有过此方面的医疗纠纷吗？
（3）早产儿给氧指征是什么？若患儿血氧饱和度为89％，你如何处理？
（4）你如何理解长期高浓度吸氧？长期指多少？高浓度指多少？
（5）目前为预防纠纷发生，用氧前都要告知家属并签同意书，但是很不规范，简介你们是如何签订的？
第三题：简答题：你认为新生儿专业小组的活动采取什么形式更好？你希望什么方面的专题讨论？你有何建议？
讨论规则
1、参加过前九期中任何一期讨论活动的组员：力邀您继续参加本期讨论；
2、其他想参加本期讨论的战友：先将本期讨论题的答案通过点击本帖上方的“短信”发送给我；然后在本帖之后跟帖说明“已将答案发给组长”，以备加分；再到“新生儿专业讨论小组组员申请专用贴”跟贴申请加入；
http://www.dxy.cn/bbs/post/iew?bid=137&id=6835237&sty=1&tpg=2&age=0[/color]
3、本期活动截止日期为2007年06月25日。
4、不会发送/察看“短信”的战友请参阅“如何发送/察看悄悄话（personal message，PM）？”：
http://www.dxy.cn/bbs/post/iew?bid=111&id=457310&sty=2
5、本期组长：warmhearted
6、参加过前九期活动的战友名单请查看：
http://www.dxy.cn/bbs/post/iew?bid=137&id=8973718&sty=1&tpg=1&ppg=2&age=0#8973718
早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南.doc (24.0k)
已PM组长交功课。
但是系统嫌内容太少不予受理
言简意赅也没错吧：（
向文天老师握手致意，呵呵。
第一部分：参与情况
1、参与情况：共有32位组员积极参与了本次活动，按收到短信的顺序，名单如下：
foxruan、denny9668、任我行DQG、jiayanping 、朱玉芳、zhuhj0301 、pws02130、yao0808、docwufg 、杨畈、geesepop 、3367896qq 、Anglewing 、jiaobq 、wepopo、海的女儿、快乐童心、starer、郭梦娇 、凡拉蒙、puzeqiong、lizze 、jumbowu 、liyanneo、well8888、zenglj197607、chendagu、goodboy0534 、ZMQRP、myfoot1978、weigd8306、gaoxy。
2、 加分情况：见各自的帖子。若有疑问，请给我发短信。
jiaobq（可以得分，但尚未跟贴）、海的女儿（未跟贴）、快乐童心（未跟贴），故不能得分。
3、感谢各位战友的积极参与及热情关注，是否得分将视答案内容而定。
第二部分：答题情况——部分战友的部分答案：
2007-06-02 22:19 foxruan：
第一题：
（1）初步诊断：1早产儿2极低出生体重儿3重度窒息4新生儿呼吸窘迫综合征
鉴别诊断：新生儿湿肺
下一步：由于目前主要问题在ＮＲＤＳ，故应积极改善缺氧，轻症可用头罩或ＮＣＰＡＰ，如ＦiO2已达０．５，而PO2 仍低于５０mmHg时须气管插管使用呼吸机．
（２）可能存在较严重的酸中毒未纠正，应动态查动脉血气分析，并尽早上呼吸机机械通气，另外应注意是否有输液过快
（３）当班医生使用了头罩或ＮＣＰＡＰ？
（4）最终的死亡原因：肺出血
死亡后诊断:1早产儿2极低出生体重儿3重度窒息4新生儿呼吸窘迫综合征5肺出血６酸中毒７电解质紊乱
经验和教训：⒈应动态查动脉血气分析，积极纠正酸中毒，⒉早产儿如有NRDS且用头罩或ＮＣＰＡＰ改善不明显时应尽早上呼吸机机械通气，⒊不要迷信ＰＳ，因为在极低出生体重儿的肺功能和结构均不成熟，重度窒息儿反应极差，ＰＤＡ时存在肺水肿导致渗出液中的蛋白质能拮抗ＰＳ，本病例中三种情况均存在，因而ＰＳ治疗效果不好
第二题：
（4）长期指三天以上，高浓度指大于0.6
（5） 同意书的内容包括：患儿病情必须吸氧，吸氧后可能的风险，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查
第三题：保持现状就可以，形式可以有所变化，如用图片等
2007-06-02 23:17denny9668
第一题：
进一步治疗：CPAP或呼吸机辅助通气，维持有效通气，降低脑水肿，防止颅内出血，维持内环境稳定。
可能出现的并发症：动脉导管开放、气漏、氧中毒。
2：病情变化原因可能为：（1）因HMD使用固尔苏后，未给予有效的呼吸管理支持，再次出现严重低氧血症；（2）动脉导管开放导致肺动脉高压，致使出现心衰。
处理为：CPAP或机械通气，血管活性药物使用，降低肺动脉高压药物。
3：值班医师处理可能是给予呼吸支持及血管活性药物使用。
经验教训：HMD使用固尔苏后及出现病情变化后，未给予有效的呼吸管理支持，导致出现严重低氧血症、酸中毒、PPHN，最终多脏器功能衰竭，肺出血；心肺复苏后可能进一步的生命支持没有做到。
2007-06-03 01:59任我行DQG
第一题：
进一步治疗：呼吸机辅助通气，维持有效通气，降低脑水肿，防止颅内出血，降低糖速和纠正酸中毒，（用固尔苏后建议用呼吸机辅助通气或CPAP 1--2天）
可能要出现并发症：1持续肺动脉高压 2呼吸衰竭
经验和教训
1.PS使用后没有及时给予正压通气：这是导致疾病发展的最重要的原因。该患儿胎龄小，仅29+5周，且有窒息，从病史、阿氏评分和胸片看，诊断HMD毫无疑问，且有吸入性肺炎。虽然使用PS后短时间内病情有所好转，但PS并未能均匀分布至肺泡表面，部分肺泡进一步塌陷，导致病情恶化。即使预防性应用PS，也应该给予短时间（至少4小时）给予正压通气，对于有吸入、明确的HMD等患儿，必须给予正压通气，否则病情一定恶化。
2.患儿病情变化后仍未给予正压通气，直至入院11小时，反复呼吸暂停，才给予机械通气，此时已可能是严重低氧血症、酸中毒、PPHN，导致最终多脏器功能衰竭，肺出血，死亡已难以避免。
3、该患儿处理没有抓主主要矛盾（HMD），对疾病的发展缺乏预见性，导致最终死亡。
第二题：
4、你如何理解长期高浓度吸氧，长期指1周以上，高浓度指氧浓度>40%.
5、目前为预防纠纷发生，用氧前都要告知家属并签同意书，但是很不规范，简介你们是如何签订的？ 我科暂无，SORRY！
第三题：简答题：你认为新生儿专业小组的活动采取什么形式更好？你希望什么方面的专题讨论？你有何建议？
1、应采取多元化活动方式，如可进行1、病例讨论，公开讨论、组长酌情打分。2、加强误诊讨论分析，从中吸取教训。3、多对医学教学及临床的诊断及用药上的讨论和指导，使之更实用
2007-06-03 13:45jiayanping
第一题：
诊断考虑:
1)早产儿.极低出生体重儿.
2)新生儿肺透明膜病
3)新生儿重度窒息
4)呼吸衰竭(I型)
鉴别诊断:
1)湿肺
2)宫内感染性肺炎
3)先天性肺发育不良
4)先天性心脏病
患儿有窒息,为早产儿,虽生后已给PS气管内预防,但仍出现呻吟,此时应该给予CPAP通气,6小时后如呼吸仍然困难,应给予第二次PS治疗,如吸氧浓度大于40%CPAP压力大于6CMH2O,应机械通气.
次患儿在治疗过程中易出现肺出血,PDA开放,颅内出血,继发肺部感染,肺气压伤等并发症.
早产儿出生后只要有肺透的表现,呼气性呻吟就可以早上CPAP,不要等到呼吸衰竭了才上机,如上CPAP后氧浓度需大于40%,就考虑早上呼吸机(有创)
患儿病情变化考虑肺透加重,并发休克,PDA开放.应尽快上呼吸机机械通气,改善氧合,扩容纠酸,减少右向左分流.
次患儿死亡原因为肺出血,需吸取的教训是对有窒息合并早产的新生儿,出生后有呼吸窘迫及应早上呼吸机,迅速改善氧合,检测血压,次患儿始终没有血压监测,故循环没保持好,缺氧使动脉导管重新开放,加重缺氧.最终形成肺动脉高压.在用PS后如果6小时又出现呼吸窘迫应在次给PS治疗.如出现PPHN应NO吸入治疗.但关键是改善氧合.
我们为二甲医院,在吸氧法未出台时,每个早产儿均吸氧,有一类视网膜病,以后吸氧严格按照卫生部颁布的吸氧法,在吸空气时动脉氧分压小于50CMH2O,才吸氧.如血氧饱和度大于85%可不吸氧,观察血气情况.我们早产儿吸氧前均鉴定吸氧知情同意书,内容如下:您的孩子为早产儿,肺部发育不成熟等,现因病情需要,需吸氧治疗,但您的孩子为早产儿,肺,视网膜发育不成熟,吸氧有可能造成视网膜病,严重可致盲,但我们会严格按照中华人民共和国吸氧法,调节好氧浓度,尽最大努力避免氧对您孩子的损害.
新生儿学组采取病历讨论很好,重点是危重症和国内新进展.
2007-06-03 22:12朱玉芳
第一题：
治疗方案：保持呼吸道通畅，予NCPAP，监测血氧饱和度，随时调整给氧方式；补碱纠酸；静脉用地塞米松促肺成熟并抗炎性渗出，速尿预防细胞水肿及减轻心脏负荷；多巴胺等改善微循环；抗感染；防出血。
经验教训：注意复苏后各种支持治疗、重要脏器的复苏后处理，积极预防与治疗早产儿各种并发症，及时应用机械通气，某些治疗对早产儿可放宽指征。
第二题：
3、早产儿给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%者。
如血氧饱和度为89％，无呼吸困难表现，不吸氧；有则查血气后决定是否吸氧。
4、我认为长期指大于1个星期，高浓度指大于40%
5、告诉家长吸氧的必要性及其可能的副作用，并特别提出ROP及其预防治疗知识，再让家长决定是否吸氧。
2007-06-05 11:56zhuhj0301
第一题：
诊疗方案：保暖，氧疗，抗感染，补液，可能出现颅内出血，肺出血，ROP，BPD等并 发症
患儿经鼻导管吸氧，呼吸困难不能改善，即尽早使用CPAP，如氧浓度打60%，呼吸困难仍不能改善，则需气管插管，机械通气，
第三题： 目前的形式还不错，希望有关于早产儿BPD方面的病例讨论。
2007-06-05 21:13pws02130
第一题：
（1） 初步诊断：1新生儿窒息，2新生儿吸入性肺炎，3新生儿缺氧缺血性脑病，4早产儿，5极低出生体重儿，6动脉导管未闭。
鉴别诊断：1.RDS 2.新生儿湿肺 3持续动脉导管开放
需采取的进一步诊治方案：1.氧疗 2.CPAP 3.液体治疗（注意液体量）
4.血压维持 5.可在用固尔苏 6监测血糖
（2）此时病情变化考虑可能由于肾功能不全导致搞钠血症，间质胶体渗透压增加导致间质液潴留，血压下降。给予机械通气
你需要如何处理：给予血管活性药物，血压稳定情况下给予利尿
还想追问：尿量，血压
从该病人的诊治中应接受经验和教训：注意机械通气参数调整，监测血压，维持水电解质平衡
第二题：
（3）早产儿 给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%者。治疗的目标是维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％。
（4）长期指大于3天，高浓度指大于40％
（5）我们一般在病情告知家属时一并告知，并于告知书上签字。
第三题：新生儿专业小组的活动采取病例讨论和讲座相结合更好，希望循序渐进，以照顾不同成次的人，对于积极发言和讲演比较精彩的给予奖励。
2007-06-07 14:39yao0808
第一题
初步诊断:1.新生儿重度窒息，2新生儿缺氧缺血性脑病，3新生儿吸入性肺炎，4Ⅰ型呼吸衰竭，5动脉导管未闭，6早产儿，7极低出生体重儿
需采取的进一步诊治方案
1保暖 入暖箱
2保持呼吸道通畅
3禁食
4计出入量
5呼吸支持：CPAP或机械通气呼吸
6心电监护
7再次使用固尔苏
8抗感染：选用头孢三代
9止血药：维生素K1，止血敏
10利尿剂：速尿
11激素：地塞米松
12保证基本热卡，维持血糖高值。
13血管活性物质：多巴胺及多巴酚丁胺5ug/kg.min维持
14动态监测血气分析，血糖及胸片
可能要出现的并发症
1新生儿肺出血，2新生儿硬肿症，3新生儿坏死性小肠结肠炎，4新生儿败血症，5肺水肿，6DIC，7脑损伤，8心力衰竭，9肾功能损伤，10酸中毒、水电解质紊乱
（2）此时病情变化你考虑可能原因 :颅内出血，低氧血症，肺透明膜形成，血容量不足，胃食管返流。
你需要如何处理: 立即清理呼吸道，复苏气囊加压给氧，待氧饱和度上升后，人工机械通气，并再次使用固尔苏。2:1等张含钠液20ml/kg，1小时内输入，急查血气分析，床边胸片及头颅B超。
还想追问：患儿入院后意识状况：有无兴奋，激惹，或嗜睡，昏迷等。有无渐进性呼吸困难，呻吟，对刺激的反应，尖叫，小便的量。血压，面色，呼吸频率。
（3）此时我考虑值班医生可能采取的处理：复苏气囊加压给氧,CPAP呼吸支持。
（4）患儿最终的死亡原因: 新生儿肺出血
我认为从该病人的诊治中应接受的经验和教训：
1呼吸支持力度不够 对于早产儿、极低出生体重儿伴有肺透明膜病者，应首选人工机械呼吸。
2关于固尔苏的使用方法不当：当出生时预防性应用后，未及时使用人工呼吸机进行正压通气，使其均匀分布至肺泡表面。另外，当病程中再次出现呼吸不好时，未再次使用，这可能时导致患儿死亡的根本原因。
3低血容量未及时纠正：入院8小时后患儿突然出现心率下降，血氧饱和度开始下降，精神反应弱，口周发青，全身皮肤发花，末梢充盈时间延长时，就可能是低血容量休克，此时应扩容，纠酸。
4未加强凝血机制监测及有效预防：该儿为早产儿，极低出生体重儿体内凝血因子缺乏，应早期
测凝血全套，并给予新鲜血浆或冷沉淀输入，可预防肺出血的发生。
5营养治疗未重视：应保证基础热卡，以提高机体的耐受力。
6病情允许时应及时与家长沟通行头颅B超或头颅CT检查。以便指导临床有效治疗。
第二题：
（5）目前为预防纠纷发生，用氧前都要告知家属并签同意书，但是很不规范，简介你们是如何签订的？
以下为我院的新生儿吸氧告知书
新生儿用氧治疗告知书
家长同志：
刚出生的新生儿（或早产儿），各脏器系统均未发育成熟，他们患病具有一定的特殊性，您的孩子目前考虑为 ＿＿＿＿＿＿ 。需进行用氧治疗，该治疗可能发生一些副作用或并发症，但是这又是挽救患儿生命所必须采用的措施，因此我们希望得到家长的理解和支持。
用氧治疗可能会发生下列情况：
1眼视网膜病变
2 支气管肺发育不良
3 其它
对于以上情况医院尽可能采取相应措施加以防范。但必须征得家长的同意。患儿家长了解上述情况后，声明如下：
我是＿＿＿＿＿，我已理解了用氧治疗的作用及治疗后可能出现的副作用和并发症，它在客观上难以完全避免。由于我孩子的病情必须采取上述治疗，我同意进行该治疗。
病儿家长签名： 与病儿关系：
院方经管医师签名：
三，我认为新生儿专业小组的活动采取：病例讨论的形式为好！
我希望讨论的内容：下一次能讨论新生儿黄疸方面的内容。
我的建议：一份完整的病例，有诊断及鉴别诊断，治疗的过程，有最终结果。并总结该病的最新治疗进展。
2007-06-08 00:01 docwufg
第一题
诊疗方案：1，PS替代疗法。2，呼吸支持，3，液体和营养支持。4，抗生素使用。5，维持内环境稳定。6，处理并发症：关闭PDA，
（二）病情变化原困考虑：痰阻窒息，胃食道返流；颅内出血；感染败血症。
处理：拍吸痰，皮囊复苏，血管活性物质，留置胃管等
想问病史：母孕期健康状况，分娩前感染发热史，有无早破水及相关产前检查资料。
经验教训：肺出血是本例患儿的临终阶段，要及时进行气管插管，机械通气，并关注出凝血功能。本例产前未进行预防性用药，缺乏完整的产前资料，分娩前没有产儿科合作的迹象。早产儿管理是一个系统工程，医师之间及医护之间的同心协力和交班，治疗监护以非损伤性为第一原则，要牢记全身管理的重要性。感染的早期发现，早期干预及预防对策。。
第二题
4． 你如何理解长期高浓度吸氧？长期指多少？高浓度指多少？心肺复苏时短时间使用90%~95%高浓度氧，但不超过30分钟，一般情况下70%~80%氧使用时间不超过8~12小时，50%以下长期使用是相对安全的。引自实用儿科杂志2002，17（2）：133-13
个人认为对早产儿用氧前要求作氧监测，如血气，理想的早产儿血气是：PaO2:45—60mmHg; PaCO2:45—55mmHg; PH:7.25---7.32, 或无创脉博测氧仪连续O2监测保证SaO2 88-95%.
2007-06-09 16:37杨畈
第一题
3，进一步治疗方案：畅通气道，给氧改善低氧血症 ，防止二氧化碳潴留。（机械通气辅助呼吸）。改善微循环，纠正酸中毒。抗感染。应用鲁米那，支持对症治疗维持内环境稳定。
4，可能出现并发症：DIC，PPHN,心力衰竭，肺出血，败血症等。
病情变化可能是：缺氧性心肌损伤导致窦性心动过缓或颅内病变的惊厥。
经验和教训：要有全面掌握病情和预测病情变化能力，重视早产儿尤其是极低出生儿病情突变性，条件有限及时向上级转诊。
第二题
3，氧饱和度若89%，可暂不处理。 现在提倡氧饱和度范围足月儿88%---95%，早产儿85%---92%，体重小于1500克可放宽82%---92%。
第三题
1，继续临床病案讨论分析，结束后公布答案便于体会提高。2，专题讲座。3，交流临床工作中的疑问体会。
2007-06-10 19:03367896qq
第三题、
首先感谢这样的讨论很有收获 要花心思去思考 很不错 提一点建议 以后可以以医嘱单的形式来讨论 给出病历后 再给出具体医嘱 包括液体量及药量 可以故意给点破绽 大家都来找找 这样印象会比较深
2007-06-10 20:42Anglewing
非常感谢Anglewing：我参考了你大部分答案。见第三部分。
第一题：病例一
此时病情变化你考虑可能有什么原因，你需要如何处理？还想追问什么？
答：病情出现变化的可能原因：患儿出生后经过处理生命体征曾有好转，肺部症状和体征均未发现恶化现象，无抽搐，血糖正常，仅心率突然减慢，考虑病情变化的主要原因在颅内或者心脏本身，可能的情况是：（1）缺氧缺血性脑损伤：脑水肿或/合并颅内出血，因为患儿为早产儿，出生过程中有窒息，出生后确诊RDS、应用PS后2小时测血气仍有明显低氧血症，且出生后未给与相应的脱水处理，而时间上（出生后8h）也符合脑细胞水肿发生发展规律；（2）早产儿窒息后心肌病：该患儿为双胎之小，其母为服药促排卵后怀孕、且孕早期保胎治疗1个半月，患儿无原因早产，提示患儿可能存在发育异常；另外，缺氧窒息后本身就存在心肌损伤的问题，而早产儿心脏对缺氧的耐受更差，很容易导致严重的缺氧性心肌病，在脱离母体后短时间内发生严重的急性传导紊乱、继而发生心源性休克，该患儿突然心率下降、经皮氧饱和度下降、精神反应差、口周发绀、全身皮肤花纹、末梢充盈时间延长、心音低钝，均可以用心源性休克解释。
发现上述情况时需要处理的就是紧急给与新生儿心肺复苏，包括气管插管后机械通气，甚至应用肾上腺素、多巴胺等药物稳定生命体征。
第三题：简答题：你认为新生儿专业小组的活动采取什么形式更好？你希望什么方面的专题讨论？你有何建议？
答：采取病例讨论+简答的方式就可以。不希望有英文题目出现。
在专题讨论方面，其实也不妨设立一个主题后，以经验交流的方式让大家讲述自己的工作经历或病房里发生的故事。比如说“xxx情况下，发生了xxxx的状况/纠纷，你是否遇到过同样的情况，当时的处理前后经过如何？有什么感想？或者有什么经验？”。
2007-06-11 23:29wepopo
第一题：处理该病例患儿要采取 综合急救措施使患儿度过极期，治疗重点是1、纠正缺氧 2、表面活性物质疗法 3、其他对症和支持治疗。 我认为 从该病人的治疗过程中，未监测电解质，还应统计患儿的出入量，患儿最后查得 血钾达7.64mmol/l，易导致心律失常。甚至心跳骤停。
第三题：我觉得 应用 病例分析的形式很好，能提高我们的综合分析能力。 我希望能有关于呼吸机应用的专题。 另外给刚来的新人照顾给分咯。
2007-06-16 23:29starer
第一题：经验教训：在小早产儿处理上，不能顾忌用氧的危害而缩手缩脚，在有自主呼吸时及早使用CPAP，出现呼吸不规律、暂停时及早使用机械通气。可再次应用固尔苏。注意适当应用止血药预防出血，维持血糖稳定，注意纠正内环境紊乱，注意肾功能。
第三题：我认为采用病例分析、讨论的形式很好，只是希望可以公布相对正确的诊治方案。当然，各自经验不同，仁者见仁智者见智，均有自己的理解。一些病情古怪的，希望附上病理的甚至尸检报告，增长见识。并可增加互动。除了病例讨论，可以介绍一些临床专业书籍、杂志，给我等小医生一个学习机会，并且不至于因漫无头绪而浪费宝贵时间。
2007-06-17 17:55郭梦娇
第一题：进一步监测生命体征，保温，少搬动，应予CAPA以提高气道压，使肺泡扩张以利通气与换气，如果CAPA不能维持血氧饱和度在正常范围，则应上呼吸机以辅助呼吸。同时应高级生命支持疗法，予沐舒坦促进PS生成，抗生素预防感染及适当液量。6小时后应再给一次固尔苏。监测血糖、电解质、肝功能、肾功能血气等
可能并发症：肺动脉高压、胎血循环、肺出血，呼衰、心衰
病情变化原因
1、氧浓度低最低也应予40%，所以持续缺氧，应上CAPA 或呼吸机可维持通气与换气。
2、PS已耗竭应与6小时候再给一剂
3、周围循环衰竭，注意出入量
液体量？血压？有无出血倾向？
可能采取了：提高氧浓度减慢滴速，与止血剂，且应上机了，给一剂PS。
经验与教训：
1、新生儿窒息的“三支持”“三对症”是最基础的治疗法，而“三支持”又是基础之基础，呼吸支持最最重要，这一还节做不到位，而后只有恶性循环，急转直下，结果只有死亡。
2、对于NRDS的治疗，最好用2剂固尔苏
3、速尿的应用指征应严格，本例的内环境紊乱，速尿也起了推波助澜的作用
4、前后胸片对比，肺部罗音的变化已提示肺出血的可能，再加上动脉导管未闭NRDS，如果及早上机增加肺泡压，气管内给万分之一的肾上腺素，有望成活。
2007-06-17 23:42凡拉蒙
第一题：
进一步诊治疗方案: 温箱保暖,监护生命体征(经皮测血氧),血糖，记录出入量, 禁食并保留胃管, ,速尿、维生素Ｋ1静推1次，控制入液量,静滴沐舒坦,广谱抗生素,多巴胺及多巴酚丁胺另管输液泵维持,根据血气纠正酸中毒,头罩给氧
进一步检查:血生化,BUN,Cr,凝血四项,血培养,头颅B超.有回抽胃内物时可行羊水泡沫试验.随病情变化动态血气分析及床边胸片检查!
（2）此时病情变化考虑主要可能是肺透明膜病进一步加重,.患儿PS缺乏,缺氧使肺动脉阻力增高,加上动脉导管未闭，形成相反的右向左的分流，以致婴儿青紫明显。进人肺的血流量减少后，肺的灌注量不足，更增加血管的渗透性，血浆内容物外渗，包括各种蛋白质，其中纤维蛋白的沉着和损伤的肺组织及渗出的细胞结合在一起形成肺透明膜,病情加重导致呼吸,循环衰竭.但要注意观察瞳孔,前囟,肌张力张力变化,有条件行床边头颅B超,警惕颅内出血引起的中枢呼吸循环衰竭.
经验和教训:对于高危早产儿,有条件应尽早使用PS,尽快给予CPAP通气,不要等到出现呼吸困难时才使用.动态监测血气,控制入液量,积极纠酸,改善微循环,预防DIC.另外,该患儿出现反复呼吸暂停,在对症处理的同时还要治疗原发病,谨惕颅内出血情况,必要时降颅内压治疗. 纳洛酮是新生儿窒息复苏抢救的常用药物，近年国内有许多报道，治疗早产儿呼吸暂停比氨茶碱更有优势,可早期使用. 动脉导管未闭也是要重视的问题,对于新生儿，尤其是伴呼吸窘迫综合征的早产儿患者可使用抑制前列腺素合成的药物关闭动脉导管。一般选用共用3剂，每剂间隔12小时，各次量0.2mg/kg，静脉滴入.疗效与下列因素有关:孕龄低于30周、出生体重低于1000g者疗效差。若药物治疗失败，心衰不能控制，应尽早外科手术结扎动脉导管。
第三题：还是目前这个方式好,以提问式的方式对病例进行一步一步的分析和治疗,找出自己对诊断和治疗的不足和遗漏.
2007-06-19 17:24puzeqiong
第一题：
诊治方案：预防性抗感染、CPAP辅助呼吸、静脉高糖支持、多巴胺维持外周循环、可预防性予小剂量肝素防止DIC、监测血气电解质血糖等内环境、吸痰
该病例应用CPAP的指征：吸入高浓度氧（>40%）氧分压<50mmHg ，TcSO2<90%无二氧化碳储留
机械通气的指征：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2） >0.5时，PaO2<50mmHg、PCO2 >60mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。
2007-06-19 18:08lizze
第一题：
一、 初步诊断：1、新生儿窒息 2、新生儿呼吸窘迫综合征 3、新生儿肺炎 4、呼吸衰竭 4、缺氧缺血性脑病 5、颅内出血？6、早产儿 7、极低出生体重儿8、双胎之晓 7、血型不合 8、动脉导管未闭
鉴别诊断 新生儿湿肺
使用机械通气 使用sipp+g模式 指征：患儿生后有窒息抢救病史，造成心率慢等情况的出现是低氧血症，首先解决通气问题。
二、考虑是低氧血症造成，电解质情况，上心电监测，了解是否存在心率失常等。措施：解决通气问题，气管插管，气囊辅助呼吸（吸氧浓度25%），气管内吸痰清理呼吸道，心率应有好转。
三、气管插管，清理呼吸道，速尿利尿减轻心脏负荷
四、死亡原因：合并心力衰竭 原因：没有解决通气问题，死亡诊断：1、新生儿窒息 2、新生儿呼吸窘迫综合征 3、新生儿肺炎 4、呼吸衰竭5、心力衰竭6、缺氧缺血性脑病 7、颅内出血？8早产儿 9、极低出生体重儿10、双胎之晓 11、血型不合 12、动脉导管未闭.
教训：首先要解决通气问题，这是关键。
第二题：
3、经皮血氧饱和度监测在85-90%即可。还得看具体情况，现在预防用NCPAP对早产儿的呼吸暂停还是有用的，NCPAP上可以控制氧浓度的，鼻道管可以使用混合氧，而且缺氧也可以引起ROP，所以不能完全把ROP归到吸氧上。
4、大于30%氧浓度，长期这个问题不明确，患儿使用高浓度氧是由原因的，找到原因，解决原发病，一般能很快降吸氧浓度，现在很关注着个问题，所以尽可能的避免这方面的纠纷。
5、签订知情同意书，跟家属交代清楚，一般没有什么问题 ，只要病例里反映好你做的血气、经皮血氧饱和度监测以及吸氧浓度、时间，按照卫生部的规定操作，我觉得OK吧，就是由什么纠纷，也可以说清楚。
2007-06-22 16:58jumbowu
第一题：
进一步诊治方案：予呼吸机或CPAP辅助呼吸，同时予多巴胺、多巴酚酊胺改善循环，Aminophylline兴奋呼吸（CPAP时用），防治感染，输血浆、血小板、丙种球蛋白对症支持，适当补液，维持内环境稳定。
可能要出现的并发症：呼吸暂停（CPAP或撤离呼吸机后），缺氧缺血性脑病（HIE），颅内出血、多器官功能损害，肺出血，消化道出血，新生儿肺炎，新生儿呼吸机相关性肺炎（予呼吸机辅助呼吸后），新生儿坏死性小肠结肠炎，新生儿黄疸，低血糖或高血糖症，低蛋白血症，低钙、低/高钾血症
此时病情变化你考虑可能有什么原因，你需要如何处理？还想追问什么？
答：考虑可可能有：一、呼吸衰竭加重合并循环衰竭；二、颅内出血不排除；三、呕吐并
误吸。
处理：一、提升血压，用多巴胺、多巴酚酊胺、肾上腺素；二、静注止血敏；三、清理呼吸道，吸痰。
要追问的是：血压？有否肝脾肿大？有否行头颅CT或B超？有无呕吐吸入？
值班医生可能采取了：应用升压药，清理呼吸道。
经验和教训：应及早予机械通气，防止呼吸肌过度疲劳，减少肺出血及循环衰竭的可能。加强围产期保健，避免或减少早产或尽可能提高早产儿胎龄，产前应用糖皮质激素促胎儿肺成熟。
我所在的医院级别为二级甲。每年收治早产儿很多，绝大多数都要吸氧，只是时间长短之分。但具体发生ROP的概率没有系统的去统计过，有些家长都不同意做眼底检查，所以只靠远期观察，我见过就有4例，有一例较为严重后来到省人民医院做了冷冻切割术。
我医院对早产儿用氧都要签用氧同意书，大致如下：你BB目前有缺氧表现或需用氧维持治疗，缺氧容易损害心、肝、肾、脑等重要器官和组织，但同时吸氧亦存在以下风险：
一、 由于早产儿视网膜发育不成熟，若用氧尤其长时间高浓 度吸气可能会对BB视网膜造成损害，甚至致盲。
二、 早产儿肺、支气管发育不成熟，长时间用氧可能会造成支气管肺纤维化，导致氧依赖。
三、 早产儿神经系统发育欠成熟，用氧亦可能会对其神经系统造成损伤。
若你对以上所述明白请选择（同意 不同意）用氧。
家属签名： 关系： 日期：
谈话医生： 科主任： 日期：
第三题：我认为新生儿专业小组的活动目前的网上讨论已经很不错，如果可以弄到像QQ和旺旺那样有一个群可以即时群聊也不错，讨论的话题可以多方面，不必太局限，大家有什么疑难和不懂都可以一起讨论，互相增长知识。
2007-06-24 16:24liyanneo
第三题：简答题：你认为新生儿专业小组的活动采取什么形式更好？你希望什么方面的专题讨论？你有何建议？
病历讨论很有意思, 新生儿, 感染(败血症,化脑), TORCH感染; 血液系统疾病, 内分泌系统……
国内外文献学习也不错, 学习后有一些问答题,选择题增进理解
2007-06-24 22:41well8888
病例一（1）初步诊断:新生儿窒息，新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿湿费，呼吸衰减酸中毒，动脉导管未闭，注意新生儿缺氧缺血性脑病和颅内出血；鉴别诊断：新生儿肺炎，先天性呼吸系统发育畸形． 需采取诊治方案：保温，观察生命体征及血气，注意液量和热卡的供给，纠酸，抗感染，持续气道正压和机械通气；可能要出现的并发症：多脏器受损如缺氧缺血性脑病和颅内出血，持续肺动脉高压，消化道出血，肾衰等。该病例应用CPAP的指征：有自主呼吸，ＲＤＳ．机械通气的指征：ＲＤＳ，PCO2 ：45.10mmHg，PO2 ：34.60mmHg．
（2）此时病情变化考虑可能原因：休克，处理：扩容 ，纠酸．追问：出入量．
（3）此时值班医生可能采取了：静点消炎痛治疗．
（4）患儿最终的死亡原因：肺出血．死亡后诊断：肺出血，新生儿窒息，新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿湿费，动脉导管未闭，呼吸衰减酸中毒，休克，高钾，低纳，低钙血症 ．从该病人的诊治中应接受什么经验和教训：注意水电平衡，尽早关闭动脉导管．
2007-06-24 23:02zenglj197607
第一题：1.初步诊断:①早产低体重儿②新生儿重度窒息③HIE④新生儿肺炎⑤新生儿肺透明膜病⑥动脉导管未闭⑦1型呼吸衰竭及
鉴别诊断：①颅内出血②先天性心脏病③湿肺④B组链球菌感染肺炎⑤膈疝
需进一步处理措施：①nCPAP吸氧、保暖，重症有关生命监护、血糖，监测出入量，。
②抗感染，使用沐舒坦，激素，维生素Ｋ1、速尿
③必要时使用呼吸机
可能的并发症：①新生儿呼吸暂停②新生儿颅内出血③新生儿硬肿④新生儿黄疸⑤DIC⑥新生儿低血糖症⑦ARDS⑧PPHN⑨水电解质酸碱紊乱
第三题：提供专题学习好。最好提供学习资料，像本次这样的。病例学习即可锻炼思维，又可学习知识。
2007-06-25 21:16goodboy0534
初步诊断:1.新生儿重度窒息；2.新生儿肺透明膜病；3.吸入性肺炎；4肺动脉高压；5早产儿；6.极低出生体重儿 7、HIE
鉴别诊断：1.新生儿湿肺，2.B组链球菌肺炎3.膈疝，4.颅内出血
（2）此时病情变化你考虑可能有什么原因，你需要如何处理？还想追问什么？
可能原因：缺氧和肺部炎症因子刺激；
处理：复查血气分析，呼吸机治疗，必要时可再次给予PS，纠正酸中毒，速尿应用，加强抗感染，使用降低肺动脉压力药物（吸入NO）
还想追问：有无胎膜早破，心率下降时经皮血氧饱和度情况。
（3）此时你考虑值班医生可能采取了什么处理？
加大氧流量，纠酸，抗感染，速尿应用。
（4）患儿最终的死亡原因：新生儿肺出血
死亡后诊断：1.新生儿肺出血；2.多功能脏器衰竭；3.新生儿重度窒息；4.新生儿肺炎；5.早产儿；6.极低出生体重儿；7.肺动脉高压
应接受什么经验和教训：注意呼吸支持：NRDS应用PS治疗同时应及时给予正压通气治疗，必要时可再次应用PS。
第三题：简答题：你认为新生儿专业小组的活动采取什么形式更好？你希望什么方面的专题讨论？你有何建议？
病例讨论与前沿进展相结合，必要时可开展翻译活动，最好能更面向实际，更具实用性。
2007-06-25 21:42ZMQRP
第二题：
（3）早产儿给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%者。
若患儿血氧饱和度为89％，首先检查患儿全身情况，再看监护仪的连接情况，最好同时有动脉血气分析，如果PaO2 不小于50mmHg，一般可以不处理。
（4）我理解的长期高浓度吸氧，长期一般应该指超过48小时，高浓度指超过40%，但还要根据患儿的体重、胎龄等具体情况。
（5）我们一般就是以概括的形式告知，并不强调氧的负面作用，关键是患儿自身情况和病情。
第三题：我认为新生儿专业小组的活动目前的形式已经很不错了。但是我更希望形式更多样些，针对性更强一些，涉及的内容再广些。建议我们逐渐出台自己的相应指南。
2007-06-25 22:58myfoot1978
第一题：
经验和教训：及早机械通气，防止呼吸肌过度疲劳，减少肺出血及循环衰竭的可能。围产期保健，减少早产或尽可能提高早产儿胎龄，产前应用糖皮质激素促胎儿肺成熟。
第二题：
3、若患儿血氧饱和度为89％，看是否有痰堵，进行呼吸道清理，抗感染治疗，密切观察病情变化，若无改善，就吸氧了。
4、长期高浓度吸氧，我们认为，长期应为吸氧时间>30天，高浓度为吸氧浓度（FIO2>40%）
5、我医院对早产儿用氧要签用氧同意书：你小孩目前有缺氧表现或需用氧维持治疗，缺氧容易损害心、肝、肾、脑等重要器官和组织，但同时吸氧亦存在以下风险：
一、 由于早产儿视网膜发育不成熟，若用氧尤其长时间高浓度吸气可能会对BB视网膜造成损害，甚至致盲。
二、 早产儿肺、支气管发育不成熟，长时间用氧可能会造成支气管肺纤维化，导致氧依赖。
三、 早产儿神经系统发育欠成熟，用氧亦可能会对其神经系统造成损伤。
若你对以上所述明白请选择（同意 不同意）用氧。
家属签名： 关系：
2007-06-26 00:05weigd8306
第一题
（1）初步诊断:1.早产儿；2.极低出生体重儿;3.新生儿窒息；4新生儿肺透明膜病；5.动脉导管未闭。 鉴别诊断:1、羊水吸入性肺炎：多有宫内窘迫或产时窒息史，本例病人不能完全排除羊水吸入而致呼吸窘迫表现；2、湿肺：多于 24小时内症状消失，X线胸片重者可出现斑点状云雾影，叶间及胸腔有少量积液；动态胸片及病情变化可鉴别.3、B族溶血性链球菌肺炎：为宫内感染所致，母亲妊娠晚期常有感染或胎膜早破、羊水臭味等； 需采取的进一步诊治方案:1.保暖,检测体温,呼吸,心率,血氧饱和度,2.nCPAP或机械通气3.静脉用药对症治疗4.动态胸片,血糖,血气,电解质,超声心动图检查 5.抗感染 可能要出现的并发症:1.脑室管膜下-脑室内出血2.肺出血3.动脉导管未闭4.PPHN 应用CPAP的指征:FiO2≥40%才能维持PaO2在50--80mmHg应给予 CPAP 机械通气的指征: FiO2≥50%,PaO2在50mmHg以下PCO2大于55mmHg.或有严重呼吸暂停发生
（2）此时病情变化你考虑可能心功能不全或PPHN.需要如何处理:限制液体入量,强心,利尿,扩血管,吸入NO,关闭动脉导管.还想追问现在超声心动图做了吗
（3）限制液体入量,强心,利尿,扩血管,吸入NO,关闭动脉导管
（4）患儿最终的死亡原因:肺出血,呼吸衰竭,循环衰竭 死亡后诊断:1.早产儿；2.极低出生体重儿;3.新生儿窒息；4新生儿肺透明膜病；5.动脉导管未闭6.PPHN7.心功能不全8.肺出血 从该病人的诊治中应接受什么经验和教训:没有给予正确的呼吸支持,基本生命体征没有做到严密监护
第二题：
（3）早产儿给氧指征是:吸室内空气时经皮血氧饱和度( TcSO2 )低于85% ～87%并有呼吸困难者,应给予吸氧.若患儿血氧饱和度为89％，继续检测和观察,暂时不吸氧
4）长期指大于24小时高浓度吸氧大于40%的氧浓度
（5）我们暂时很不规范,仅仅告诉可能导致ROP,支气管肺发育不良
第三题：认为新生儿专业小组的活动采取目前的方式挺好,希望每期有一个方面的专题讨论.
2007-06-26 01:16gaoxy ：非常感谢，此次活动你提供了不少精选文章，而且我参考了部分答案。同时，因gaoxy是大家喜欢的专业高手，所以他的答案就大部分贴上了。供大家学习。
初步诊断：
1、新生儿呼吸窘迫综合征（Ⅰ级）
2、新生儿窒息（轻度）
3、动脉导管未闭
4、酸中毒（呼吸性）——生后Apgar评分10分钟仍为5分，3小时后SB正常？要么已补过碳酸氢钠（且有点过量），要么是实验室误差。
5、早产儿、极低出生体重儿、适于胎龄儿
6、双胎之小
鉴别诊断：
1、新生儿肺炎（宫内感染性，尤其是B组β溶血性链球菌感染）
2、羊水吸入综合征
3、湿肺
4、HGB偏低，不排除双胎输血综合征／胎母输血／颅内出血等可能
需采取的进一步诊治方案：
保暖、保湿；监护；洗胃、胃液泡沫振荡试验、每4小时拍胸片一次，必要时给予第二剂固尔苏；CPAP或呼吸机辅助通气；鲁米那；itK1；沐舒坦；速尿；限液量60～80ml / (kg.d)。
等。
出生12～24小时后查生化全项、经前囟颅脑B超；试喂蒸馏水／5％GS 2～3次，若能耐受，则开始1：1早产儿奶微量喂养；静脉营养；抗生素；丙球；布洛芬（10mg/kg，24及48小时后分别5mg/kg）等。
可能要出现的并发症：
急性期：新生儿呼吸窘迫综合征进行性加重、缺氧缺血性脑病、颅内出血、早产儿反复呼吸暂停、气胸、肺出血、高胆红素血症、喂养不耐受、感染、内环境紊乱等。
长期：BDP、ROP等。
CPAP的指征
临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%者。给头罩吸氧后症状未能改善，需长时间吸入高浓度氧（>40%）才能维持PaO2稳定，患儿有能力自主呼吸且PCO2 <60mmHg时，可给予CPAP。
机械通气的指征
当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度（FiO2） >0.5时，PaO2<50mmHg、PCO2 >60mmHg或有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。
（2）此时病情变化你考虑可能有什么原因，你需要如何处理？还想追问什么？
1、如果记录真实可靠，推测最可能的是：生后窒息——未被及时清理的羊水被过多吞入——刺激胃粘膜，导致胃酸及粘液分泌亢进——（或加上其它因素）——刺激喉部粘膜化学感受器——迷走神经兴奋——心率突然出现下降。若经短暂简单刺激处理后患儿心率、血氧饱和度恢复正常，支持此考虑。再予洗胃、吸净咽喉部分泌物。
2、如果记录欠真实可靠，推测最可能的是：早产儿原发／继发／脑性呼吸暂停（此时经皮血氧饱和度尚未来及开始下降或未被及时记录到下降）——心率下降。若经短暂简单刺激处理后患儿心率、血氧饱和度恢复正常，也支持此考虑。再予增加供氧、氨茶碱等。
3、颅内出血？小剂量苯巴比妥镇静、止血等。
4、HIE的惊厥表现？应继续观察是否反复发作。必要时饱和量苯巴比妥镇静。
5、心力衰竭？窒息后心肌损伤？
6、“突然出现心率下降”之前干什么了？温度过高过低？喂奶了？护理操作了？导管吸引？插胃管？体位（尤其是头部）？
（3）此时你考虑值班医生可能采取了什么处理？
血气分析（必要时机械通气）、第二剂固尔苏、CPAP、限液量等。
（4）患儿最终的死亡原因？死亡后诊断？ 你认为从该病人的诊治中应接受什么经验和教训？
患儿最终的死亡原因：心力衰竭、肺水肿、肺出血。
死亡后诊断：
新生儿呼吸窘迫综合征、心力衰竭、肺水肿、肺出血、呼吸衰竭、新生儿窒息（轻度）、动脉导管未闭、低钠血症、低钙血症、酸中毒、湿肺、早产儿、极低出生体重儿、适于胎龄儿、双胎之小。
经验和教训：产前用地塞米松；窒息复苏很重要；早用CPAP；尽可能积极处理PDA。而最关键的是限液量——可能本例是入量过多、动脉导管持续开放导致肺水肿及肺出血。钠126.9mmol/L，支持此考虑。
第二题：（3）早产儿给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%者。
若患儿血氧饱和度为89％，你如何处理？——继续目前治疗，更积极监测血氧饱和度的变化趋势。
（4）你如何理解长期高浓度吸氧？长期指多少？高浓度指多少？
——“长期”并无具体天数，只是一个渐进的过程，时间越长，危害越大。强调吸氧时间尽可能短，短到最好不吸。对于不需要吸氧的新生儿（PaO2 50～80mmHg或TcSO2 90％～95％），哪怕你给他吸了很短的时间，我个人也认为是长期吸氧！
——“高浓度”指吸入氧浓度>40%。
（5）目前为预防纠纷发生，用氧前都要告知家属并签同意书，但是很不规范，简介你们是如何签订的？
在这一点上我们还很不规范，还没有象骨穿腰穿的“特殊检查同意书”或化疗的“特殊治疗同意书”那样单独签字，只是在“医患沟通表”上在交代病情时顺带说明：“早产儿的眼本身就没有成熟；现在很需要吸氧，否则命都有可能保不住；长期高浓度吸氧对他没有成熟的眼有可能有损害，但并不一定都有严重损害。”可以看出，我们还是倾向于不让外行的家长过多干预我们的治疗。
第三题：简答题：你认为新生儿专业小组的活动采取什么形式更好？你希望什么方面的专题讨论？你有何建议？
从本期得到启发，若有合适机会或合适专题，可以采取以下形式：第一题病例分析，第二题的内容则可围绕第一题病例分析展开，形式不限，选择、对错、简答等等。也可考虑先把精选的文献传上去，以供大家答题时参考，促使大家读书读文献。
第三部分：参考答案：
第一题：病例一
（1） 写出初步诊断?鉴别诊断？ 需采取的进一步诊治方案及可能要出现的并发症。该病例应用CPAP的指征？机械通气的指征？初步诊断：
1) 早产儿，
2) 极低出生体重儿
3) 早产儿肺透明膜病
4) 新生儿窒息
5) 呼吸衰竭(I型)
6) 双胎之小
7) 动脉导管未闭
鉴别诊断：大家提到了很多：主要有：
新生儿颅内出血、新生儿肺炎、新生儿湿肺、宫内感染性肺炎、先天性肺发育不良、先天性心脏病、膈疝、PPHN、GBS感染、ARDS、吸入性肺炎等。
需要采取的治疗方案包括：
1早产儿重症监护：包括生命体征监测、出入量记录等。
2病危：要告知家属，可能出现的各种并发症。
3禁食：生命体征不稳定，喂养不耐受等均不能进食。若能耐受，则开始1：1早产儿奶微量喂养。
4入抢救台：便于抢救、保持体温、应用呼吸机等。
5呼吸支持：CPAP或机械通气。
6心电监护：随时了解血压心率呼吸体温心电等变化。
7经皮血氧饱和度监测：随时了解血氧等变化。
7再次使用固尔苏(12h后)：特殊贵重药品要注意与家属沟通。
8预防感染：加强支持疗法，适当应用抗菌素。
9止血：维生素K1，止血敏等。
10.预防或治疗颅内出血：给予鲁米那等。
10降颅压等：速尿、白蛋白等。
11促进PS产生：地塞米松、沐舒坦等，尤其无条件应用PS时应用此类药物还是有效的。
12保证基本热卡及液体量，维持血糖、血气、血压在正常范围，维持水电介质平衡。
13血管活性药物适时应用：多巴胺及多巴酚丁胺5ug/kg.min改善循环。
14. 尽可能积极处理PDA，而最关键的是限液量（60－80 ml/kg.d 开始，渐增，但<120ml/kg.d）液体过多产生症状性PDA时，可考虑用药物关闭。
15洗胃、胃液泡沫振荡试验，动态监测血气分析，血糖、电介质、心肌酶、肝功、肾功、三大常规胆红素及胸片等。
可能出现的并发症：
以上每个初步诊断都可能有相应的并发症。作为主治医生应充分估计病情，对病情变化有充分的预见性，全面告知家属，反复沟通，并做好记录，使家属了解病情，以决定其治疗的态度及对治疗的配合程度。
该患儿为早产儿、极低出生体重儿，故可能会出现的并发症包括：低体温、呼吸问题（早产儿呼吸中枢发育不成熟，肺泡表面活性物质(PS)缺乏，容易出现呼吸暂停和肺透明膜病(HMD)。胎儿娩出应吸净口鼻腔内的粘液，监测呼吸、心率、血气及胸片。血气保持动脉氧分压在50～80 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa)之间，无需常规吸氧，仅在发绀及呼吸困难时给氧，氧浓度<40%为宜。如氧浓度过高，吸氧时间过长，早产儿易发生氧中毒，可引起眼的晶体后纤维增生症而失明，肺部可导致支气管-肺发育不良，亦有报告引起脑损伤者；此外，供氧过多还可使红细胞易破坏，而促使生理性黄疸及生理性贫血加重）、喂养不耐受、高浓度奶方喂养可发生坏死性小肠结肠炎（NEC）。低血糖多于生后12小时内，因其代谢率高，耗糖过多，肝糖原贮备不足，糖原异生作用差，在分娩时糖消耗殆尽，故生后易出现低血糖。早产儿糖耐量低，当糖摄入过多，血糖>6.94 mmol/L(125 mg/dl)可出现尿糖并可引起呼吸暂停及大脑抑制。低血钙：早产儿贮量少，易发生缺乏症状。高胆红素血症：早产儿肝功能不成熟，葡萄糖醛酸转移酶不足，因而胆红素代谢不完全，生理性黄疸时间长且较重，此外早产儿常伴有缺氧、酸中毒、感染、低蛋白血症等并发症，易使游离胆红素通透血脑屏障，早产儿总胆红素256～340 μmol/L即有可能出现胆红素脑病，故应积极预防并早期治疗并发症。此外还有脑室出血、红细胞增多症及贫血、晚期代谢性酸中毒、水电介质紊乱等。
在应用机械通气时，可能出现气胸、呼吸机相关性肺损伤、肺出血
窒息可导致颅内出血、多脏器损伤、缺氧可导致心力衰竭、呼吸衰竭、PPHN等。该病例应用CPAP的指征为：HMD时，对FiO2≥0.4才能维持PaO2 50-80mmHg者应给予CPAP
机械通气的指征：FiO2达0.5，PaCO2迅速上升至＞55mmHg，PaO2 <50mmHg,SpO2<0.9时，或有严重呼吸暂停发作时即应气管插管通气，但应根据病期而定，如在早期即现PaCO2增高应立即插管。参见『孙眉月，早产儿肺透明膜病诊治进展.中国新生儿科杂志,2006,21(1):57页.』
（2）此时病情变化你考虑可能有什么原因，你需要如何处理？还想追问什么？病情出现变化的可能原因：患儿出生后经过处理生命体征曾有好转，肺部症状和体征均未发现恶化现象，无抽搐，血糖正常，仅心率突然减慢，考虑病情变化的主要原因在颅内或者心脏本身，可能的情况是：（1）缺氧缺血性脑损伤：脑水肿或/合并颅内出血，因为患儿为早产儿，出生过程中有窒息，出生后确诊RDS、应用PS后2小时测血气仍有明显低氧血症，且出生后未给与相应的脱水处理，而时间上（出生后8h）也符合脑细胞水肿发生发展规律；（2）早产儿窒息后心肌病：该患儿为双胎之小，其母为服药促排卵后怀孕、且孕早期保胎治疗1个半月，患儿无原因早产，提示患儿可能存在发育异常；另外，缺氧窒息后本身就存在心肌损伤的问题，而早产儿心脏对缺氧的耐受更差，很容易导致严重的缺氧性心肌病，在脱离母体后短时间内发生严重的急性传导紊乱、继而发生心源性休克，该患儿突然心率下降、经皮氧饱和度下降、精神反应差、口周发绀、全身皮肤花纹、末梢充盈时间延长、心音低钝，均可以用心源性休克解释。
（3）也有可能是：生后窒息——未被及时清理的羊水被过多吞入——刺激胃粘膜，导致胃酸及粘液分泌亢进——（或加上其它因素）——刺激喉部粘膜化学感受器——迷走神经兴奋——心率突然出现下降。若经短暂简单刺激处理后患儿心率、血氧饱和度恢复正常，支持此考虑。再予洗胃、吸净咽喉部分泌物。
（4）如果记录欠真实可靠，推测最可能的是：早产儿原发／继发／脑性呼吸暂停（此时经皮血氧饱和度尚未来及开始下降或未被及时记录到下降）——心率下降。若经短暂简单刺激处理后患儿心率、血氧饱和度恢复正常，也支持此考虑。再予增加供氧、氨茶碱等。
发现上述情况时需要处理的就是（1）紧急给与清理呼吸道，新生儿心肺复苏，包括气管插管后机械通气，甚至应用肾上腺素、多巴胺等药物稳定生命体征。（2）颅内出血？小剂量苯巴比妥镇静、止血等。（3）第2剂固尔苏。
还想追问：（1）发现患儿心律减慢前“突然出现心率下降”之前干什么了？温度过高过低？喂奶了？护理操作了？导管吸引？插胃管？体位（尤其是头部）？血电介质？（高钾？），有无剧烈哭闹、挣扎、呕吐、尖叫现象；（2）心电监测仪上是否显示任何异常波形；（3）入院后的入液量是多少，分别是什么药物，给药的顺序如何；（4）入院后的患儿出量（包括大小便、抽取胃液、抽血量）；（5）鼻导管给氧停用的具体时间；（6）最后一次测血气是什么时候，血气结果如何，鼻导管给氧停止后有没有检测血气；（7）电解质结果；（8）是否确定先发生心律减慢然后再发生氧饱和度下降，还是因为先发现心律减慢后、才想到要去测血氧饱和度而出现上述先后变化现象；（9）心脏彩超显示PDA的直径是多少；（10）家长有没有经济能力支付应用第二支固尔苏的费用。
（3）此时你考虑值班医生可能采取了什么处理？希望值班医生采取了新生儿心肺复苏，给与插管后接呼吸机机械通气。再次应用固尔苏等。血气分析，电介质检测等。
（4）患儿最终的死亡原因？死亡后诊断？ 你认为从该病人的诊治中应接受什么经验和教训？患儿的死因：肺出血 死亡后诊断：
新生儿呼吸窘迫综合征、心力衰竭、肺水肿、肺出血、呼吸衰竭、新生儿窒息、动脉导管未闭、低钠血症、低钙血症、高钾血症、酸中毒、湿肺、早产儿、极低出生体重儿、适于胎龄儿、双胎之小。
该病人的诊治中应总结的经验是：（1）对病情提高警惕，即使是患儿出生后一般情况尚可的情况下，仍要对病情提高警惕；该患儿入院初期治疗效果尚可，病情也较稳定，可能导致医护人员对病情的严重程度估计不足，仅给与鼻导管上氧1小时，未再给与其它氧疗措施，实际上，出生后很快确诊RDS的早产儿，肺部情况相对较差，且随着PS的消耗、肺部情况可能会在短时间内恶化，多数都需要CPAP或气管插管辅助通气一段时间，同时由于早产儿心脑肾各器官发育都不成熟，极易出现各种并发症，影响预后；（2）RDS患儿机械通气指征从宽，就算是要考虑早产儿用氧s ROP的问题，在RDS患儿出生后1-2天内还是要考虑给与机械通气，或机械通气1天+CPAP数天，只要经皮氧饱和度监测不要总是100%以上，维持在90-95%左右，应该不会对ROP预后产生负面影响；（3）出生后8h病情变化，在与家长沟通、家长经济能力可以承受的情况下，再次应用PS；（4）入院后更加积极地处理脑水肿（如应用20%白蛋白、用一点速尿）可能会对预后有些帮助。（5）产前用地塞米松；窒息复苏很重要；尽可能积极处理PDA，而最关键的是限液量（60－80 ml/kg.d 开始，渐增，但<120ml/kg.d）液体过多产生症状性PDA时，可考虑用药物关闭——可能本例是入量过多、动脉导管持续开放导致肺水肿及肺出血。钠126.9mmol/L，支持此考虑。
第二题：
学习早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南(见附件）1）近10余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房（neonatal intensie care unit, NICU）的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明显提高，一些曾在发达国家出现的问题如早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）、支气管肺发育不良(broncho-pulmonary dysplasia, BPD)等在我国的发病有上升趋势。早产儿视网膜病变（以下称ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿存活下来，ROP的发生率也相应增加。
在发达国家，ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎龄（孕周+出生后周数）32周,阈值病变大约出现在矫正胎龄37周,早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，尽量减少ROP的发生，中华医学会特制定《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供临床应用。
我们这次共有32人参加了ROP现状调查，32人所在的医院级别分别为三级14人，二级17人，一级1人。全部32家医院中发生ROP病例的占9/32,其中三级医院占5/14,二级医院占4/17,有此方面纠纷的占2/32,且为技术水平较高的三级医院为主，应引起大家的重视。具体情况如下：
32位参加战友提供的ROP现状调查：
医院级别 战友所在医院（人数） ROP(医院家数) ROP(纠纷例数) 用氧同意书签订情况
三级 14 5 2 都签
二级 17 4 0 部分医院签订
一级 1 0 0 0
合计 32 9 2 /
（2）早产儿给氧指征是什么？若患儿血氧饱和度为89％，你如何处理？
早产儿给氧的指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）<50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） <85%。
若患儿氧饱和度89%，我的处理是：继续观察，不作任何特殊处理。
（3）你如何理解长期高浓度吸氧？长期指多少？高浓度指多少？
这个题目是基于与早产儿家长的交流中碰到的，那多少算长期吸氧呢？同行之间回答各异。尚值得探讨。Gaoxy认为“长期”并无具体天数，只是相对而言，时间越长，危害越大。强调吸氧时间尽可能短，短到最好不吸。对于不需要吸氧的新生儿（PaO2 50～80mmHg或TcSO2 90％～95％），哪怕你给他吸了很短的时间，也可能是长期吸氧！我也认同这一点。另外，在陈克正的《早产儿氧疗时的监护》（小儿急救医学2005年第6期）中提到：全体医护人员必须对氧疗监护加以重视并接受继续教育，护士必须对各种供氧方法的优缺点、氧疗的不良反应、具体的氧疗监护方案、血氧饱和度的变化及其意义等有深刻的了解。有报道1997年医护人员未接受与2001年接受培训后对氧疗监护方案执行结果进行比较，发现ROP发生率从12．5％ 降至2．5％，此外。氧中毒的发生，尚与吸氧时间过长(吸氧时间≥14 d，较吸氧时间<7 d者，R0P发生率高1．53倍)或突然停氧而非逐渐停氧有关，故在氧疗监护中对吸氧持续时间及停氧过程亦须关注。
“高浓度”指吸入氧浓度>40%，见早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南。
4）目前为预防纠纷发生，用氧前都要告知家属并签同意书，但是很不规范，简介你们是如何签订的？ 下面推荐给大家的一份：（感谢Anglewing提供的规范早产儿用氧谈话告知书），相信对大家会有帮助。
早产儿用氧谈话告知书
患儿 住院号 男/女 孕周
出生体重 入院时间 年 月 日 分
入院诊断
谈话医生 职级
谈话时间 年 月 日 分
根据患儿目前病情，治疗上需要应用氧疗（包括鼻导管给氧、CPAP、气管插管后应用呼吸机辅助通气），否则患儿可能因为缺氧导致病情预后不良。由于早产儿视网膜血管发育不成熟，长期高浓度用氧可能导致早产儿视网膜病变，早产儿视网膜病变可能会导致患儿失明，对早产儿视网膜病变的防治关键是严格掌握用氧指征、及时进行眼底筛查。我们将严格根据病情并按照卫生部的指南选择氧疗方式、应用专门仪器控制患儿吸入的氧气浓度，并密切监测患儿血氧饱和度和经皮氧饱和度，及时调整氧疗方案并定期邀请眼科医生进行专科眼底筛查，出院前我们还将以书面形式告知您患儿住院期间的用氧情况及出院后的复诊计划。
为加强家长与医生之间的合作和理解，减少不必要的误解和纠纷，现将上述情况与家长充分沟通，希望得到家长的配合。您是否同意/或不同意对患儿进行氧疗，请在以下空格处签署您的意见，谢谢！
家长意见：
家长签字：
与患儿的关系：
签字时间： 年 月 日 分
2005年新生儿氧疗及早产儿视网膜病防治论坛.pdf (70.96k)
早产儿肺透明膜病诊治进展.pdf (182.24k)
早产儿合理氧疗与早产儿视网膜病的预防.pdf (91.12k)
早产儿氧疗时的监护.pdf (188.62k)
发表者QINQIN 时间 2010-06-22 12:49:33 AM
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