康复医学------这方面的谈论太少了-2010-09-02 11:29:31 AM
请大家谈谈国外 康复学科的现状、教育体制、具体的操作模式等。
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中国康复研究中心 从事残疾人全面康复，康复技术研究，
人才培养，信息与社会服务的综合性康复机构。
中国康复医学杂志
"康复"一词于1910年才应用于残疾人，从世界范围的历史观点看称1910年前为"史前期"，这一时期虽然未明确康复的概念，但是为残疾者服务的医学、教育、职业、福利等领域都开展了康复活动，而各项内容之间尚缺乏有机的联系，是分别零散地进行的。
（一） 中国古代康复治疗
我国关于康复医学的思想和方法早有记载，据1797年Amiot的<<中国科学史>>中提到,早在公元前1000余年有<<Kong-Fou>>一书,根据其内容看主要是姿势治疗和呼吸练习。此后<<内经·素问>>在论述瘫痪、麻木、肌肉孪缩等病症中,载有多种康复治疗方法,如针灸、导引、按摩、熨、角等。马王堆汉墓 出土的<<帛书>>记载有针灸治疗髋关节运动障碍和膝关节前直的方法,该书中的<<导引图>>绘有医疗体操多种,并注明各种操的名称及其主治的疾病,是现存最早的导引动作图解。汉末名医华佗模仿虎、鹿、熊、猿、鸟五种动物的动态姿势,编成"五禽戏"用以治疗疾病和健身。张衡的<<温泉赋>>中已有用温泉治病的记载。隋代巢元方所著<<诸病源后论>>中提出了许多疾病如痹证,手足不遂等的多种养生导引法,并提出了康复治疗中的适应症及禁忌症。此外,文献上还记载了我国古代的医师根据五行相生相克的理论提出"以情治情",利用情绪相互制约的方法进行心理行为治疗的事例。
（二） 古代西方康复治疗
西方康复治疗源于古希腊,运动疗法治病始见于古希腊神庙中的壁画.有关康复概念和运动治疗描述最早的著作出自公元前5世纪，Herodicus 及其学生 Hippocrates 认为应用自然因子如日光、海水、矿泉等有镇静、止痛、消炎作用，运动可以增强肌力，促进精神体质的恢复和改善，并可推迟衰老；公元2世纪后Caelus Aurelianus首次提出了对瘫痪患者使用滑轮悬挂肢体进行治疗，采用步行练习及在温泉中运动等；文艺复兴后欧洲的康复疗法有了新的发展，16世纪法国外科医师 Ambroise Pare 提倡用动静结合方法治疗骨折，在恢复期用运动疗法来促进功能恢复；18世纪 Joseph-Clement Tissot提倡医疗体操、作业疗法来进行治疗；18世纪欧美开始了对盲聋患者的特殊教育和职业训练；19世纪开始了对肢体残疾儿的教育。在社会福利方面将其做为贫困救济对策的一环。
（三） 现代康复医学的形成、确立及发展
现代康复医学是随着社会发展的需要而逐渐形成、确立及发展起来的。
1、形成期（1910-1940年）：这个时期提出了康复的概念并逐渐的到普及，建立了康复医学的理论基础，特殊教育、职业训练、社会福利等方面都有发展，医学及其个领域之间开始了协作，行政方面的体系也逐渐完善起来。
2、确立期（1940-1970年）：此期康复医学的概念得以确立并成为医学领域中一门独立的科学，各康复领域形成了规范化的体系，各部门、领域的协作有了国际间的交流。
3、发展期（1970年以后）：各领域都有了多方面的发展，本期的特征一方面是做为科学技术的康复显著发展，另一方面是对残疾着***尊重认识的提高。
（四） 现代康复医学发展的新趋势
20世纪的最后十年是"脑科学"的十年，在这个大背景下，国际现代康复医学蓬勃发展，并出现了以下新的特点：
1、康复组织朝一体化方向发展，在康复发达的欧洲，康复医学组织和建设加快了一体化进程，同时全球范围的两大国际组织国际物理医学与康复联盟 ( IFPRMR) 与国际康复医学会 (IRMA) 于1999年11月合并，称为国际物理医学与康复医学会(ISPRM)并于2001年7月举行了第一届年会，康复工作的国际间的交流与合作进一步加强。
2、从学科本身的发展看,康复工作将向各个临床领域推广,康复工作有分散化的趋势,在综合性医院办康复科,在临床科室开闸放水康复医疗,临床康复正在成为康复医学的主流.
3、康复治疗有了新的概念;以病人为中心,满足病人在功能恢复上的需求。而不是以某些专家的理论和假设为中心；强调功能训练的针对性和实用性；强调对缺陷的功能训练。
4、重视康复医学基础及临床的科学研究，高科技产品和信息技术不断进入康复领域。
5、社区康复向多元化方向发展，康复医学在社区卫生服务中的价值日益受到重视。
肿瘤康复网
??医学科学技术飞速发展，使许多身患重病、生命垂危的病人得到及时救治，从而，保存了生命，延长了寿命；但是，后遗的各种功能障碍，往往严重地危害病人的身心健康，不仅给病人本人带来痛苦，给家庭带来精神和经济上的压力，也给社会增添负担，因此，如何降低致残率，提高病人的生活质量，使病人获得真正的康复便是康复医学义不容辞的责任。
中山医科大学黄埔医院康复中心
中国康复网
飞华健康网
发表日期：2003年7月10日 出处：37c医学网
作者：刁利华 ------阅读次数：131
地址：中国人民解放军海军总医院干部保健科
关键词：脑部病变 康复 护理
脑部病变如脑卒中、脑外伤或退行性病变(老年性痴呆及血管性痴呆)等，均会造成不同程度的运动、言语 、认知功能及情感障碍等。康复时间长，效果慢，愈后差，造成患者及其家庭的诸多痛苦和经济负担，严重影 响患者的生存质量。近年来国内外康复医学的发展证明，恰当的康复医疗护理，可以最大程度地减少脑部病变对患者正常生活的影响。［1］
1 康复训练的时间
目前一致认为康复应早期进行，越早机体功能恢复越好。所谓早期康复是指病人在患病后，只要生命体征 稳定，神志清楚，神经系统症状不再恶化48小时后，即可进行康复，一般1周内大都可以进行康复训练。［2］霍春暖等［3］在北京三所综合医院对176例脑卒中的偏瘫患者进行康复训练，从第2－10天开始，分三阶段进行，一个月后进行评估，康复组与对照组独立步行人数分别为50．9％与30．5％（P〈0．05），研究提示：对脑卒中偏瘫患者早康复与晚康复效果完全不同。 国外脑血管病康复的研究也对训练时间进行探索，丹麦哥本哈根的学者［2］对1197例病人进行临床治疗和Bobath法康复，每日1次，半年后评估对比，证实95％病人群中上下肢功能恢复达到最好效果时间是卒中开始后11周内，日常生活活动能力恢复最好时间是在12．5周内。
由此可见，早期康复训练必须与临床治疗同步进行，不宜错过康复的最佳时间。
2 肢体功能的康复
肢体功能康复的主要方法是运动疗法，同时附用肌电反馈治疗功能性电刺激及药物治疗。 意大利学者用百忧解加运动治疗与只用运动疗法组对比结果显示：百忧解能增强运动疗法的功效。其同类 作用的药物还有去甲丙咪嗪。［2］运动疗法要根据病人不同时期的病程进行。主要为：功能位的摆放；被动按摩；被动运动（活动的顺序为 先大关节、后小关节、幅度从大到小）；健肢的主动运动及坐、站、走、生活活动训练等，应分步骤循序渐进 。［4］这其中健肢的主动运动是提高中枢神经系统紧张度,活跃各系统生理功能,预防并发症及改善全身状况的 较好方法之一。徐景云［5］等在奥地利维也纳神经专科医院学习，当地就十分重视鼓励病人利用其健侧肢体的协助作用，一方面用来保护自己的患肢，另一方面进行生活部分自理的锻炼，对病人早日康复起到积极作用。 如：侧卧位翻转时，病人健肢在胸腹部与患肢合扣，保护患肢不被动甩动。对翻身和卧姿的肢体摆放要求，更 注重于对患病肢体的保护性护理和治疗辅助作用。郑建琴等［6］在进行患侧康复训练同时，也进行健侧肢体主
动运动，这不仅有助于避免健侧肢体功能退化，也可促进患侧肢体康复，同时有助于改善病人的精神状态。在生活自理能力训练上，主要是自我照顾所必需的活动，更衣、进食、个人卫生、移动体位等，把康复训练实施于日常生活活动当中。［7］
3 言语障碍的康复
当脑病变损伤了优势半球的言语中枢就可引起言语功能异常。语言训练也是越早越好，早期用单词或短语加视觉信号来进行训练，如：卡片、图片等，同时分辨失语类型，如命名性失语主要为遗忘性，护理时要反复 说出名称，强化记忆；运动性失语主要为构音困难，护理时要给病人示范口型，一句一句面对面地教等。［1］ 新加坡国立大学附属医院［8］在对语言障碍病人进行语言功能训练中，采取①刺激患者唇、舌、软腭、喉 部及其他肌肉协调运动，如：反复练习卷舌及舌左右运动，嚼口香糖，小毛刷刷面部，面部针灸、理疗等，促进肌肉收缩。②校正患者发音口形，给患者示范，并指导患者自照镜子，用视觉矫正发音器官的错误。③口语训练，从数字、单词、短语开始，进行复述，让患者听常用句的前半句，令其讲后半句，并练习简单的看图说话。④反复听力训练，将常用生活语录在录音带上，配上轻音乐，让患者反复听并跟读。⑤强化读写训练，让患者写亲人姓名、住址等，编小故事恢复记忆、逻辑思维和语言表达能力。个体训练与集体训练相结合，每隔2－3天检查训练效果，记录语言功能恢复情况。经过这种语言康复训练后，恢复语言功能可达50％－60％。
4 认知功能的康复
随着临床对脑血管病及损伤救治水平的提高，使其急性期病死率有了大幅度下降。伴随着急性期病死率的 下降，人群中总患病率和致残率则明显上升。认知功能的衰退及造成血管性痴呆的比例是不可忽视的。张振馨 ［9］对3094名55岁以上人群调查发现：55岁以上老人患血管性痴呆为1．8％；65岁以上者为2．7％；75岁以上者为2．9％。农村高于城市，女性高于男性，受教育越低患病率越高。由此可见，认知功能的康复训练是十分重要的。视觉单侧忽略是妨碍偏瘫患者康复的认知功能障碍。李玉明等［10］对34例因脑卒中造成视觉单侧忽略病 人进行康复训练，其方法为：生活用品、食品及感兴趣的事物均安排在患侧或在患侧进行操作，给予患侧按摩、拍打、毛刷、冰块等皮肤刺激；鼓励多做朗读练习，对忽略侧的边缘用色彩鲜艳的水笔做出标记或训练者用手指点逐字阅读；平时反复进行拼图、搭积木、绘画等练习，日常生活中经常提醒患者，提高对患侧的注意力 。通过训练12例病人取得较好效果。 孙福立等［11］研究积极参加社区老年文化活动可以减缓认知功能的衰退。同时社区文化活动能够帮助或 诱导老年人养成良好的个人生活方式，保持愉悦的心理状态及和谐的人际关系，从而延缓衰老进程。 谈跃等［12］研究追踪120例脑卒中后一年的患者，随访发现：多发脑梗塞病人易发生抑郁和认知功能障碍 ，其中62．1％的病人出现明显的认知功能障碍。提出：一个完整的康复方案应考虑心理学因素。对严重认知功能障碍者，应在其身上携带注有姓名、年龄、疾病、家庭联系电话等内容的卡片，以便一旦发生意外可以及时救治。 认知功能的康复就要给予患者视、听、触等感知觉刺激。同时可以辅助一定的药物。杨炯炯等研究［13］ 服用绞股蓝可改善脑梗塞患者的脑功能提高记忆能力，有利认知功能的恢复。我国的中草药也有改善老年性痴呆病人认知功能的作用，通过补肾填髓、健脾养心豁痰开窍和活血化瘀综合运用，能够改善部分老年性痴呆患 者的记忆、定向、判断、语言表达等认知功能。［14］
在记忆研究领域发现，脑梗塞、脑出血、脑外伤的病人在记忆实验中显示：这些病人外显记忆(有意识记忆 )明显低了正常人，而内隐记忆(无意识记忆)与正常人相差不显著。提示在临床护理中，可以强化内隐学习，反复给予多种刺激，并强化动作学习以增进记忆功能。［15,16］美国Sharp［17］等研究报告，脑卒中后有些脑细胞可因受刺激而再生，这一发现为治疗卒中病人的记忆障碍打开了新的通道。
5 心理障碍的康复
脑卒中后遗症的患者，心理情绪障碍是伴随肢体功能障碍同时出现的。
吴小玲的研究提出［18］脑卒中患者常存在自悲、孤僻、抑郁、急躁、固执等病态心理。康复中心理护理 要了解、分析和矫治病人的心理障碍，克服负性情绪。
在社区脑血管病防治中，注重康复者情绪不佳影响疾病愈后的康复，把握康复期病人的心理状态，树立新的生活目标，培养自身能力恢复的愿望，配合适当机能训练和指导可提高康复效果。［19］郑霞荣、张弘等［20］对52例脑卒中后患者抑郁状态进行干预，实验证明：心理护理采取每日30分钟同患者交流情感；评估患者情绪低落的心理因素，进行针对性心理疏导；加强卫生宣教；合理安排组织娱乐活动；满足患者需求等措施，有效改善了病人抑郁状态。 情绪障碍不仅使患者焦虑、抑郁，还可造成强制性哭笑，这是由于卒中造成皮质功能紊乱情绪释放不受 高级神经系统控制，造成患者情感失控。护理要耐心细致，避免因环境变化而引起不安。［1］对患者进行健康教育是心理护理重要的一环，采用个人或集体的教育方法，认真讲解康复训练的方法、意义和效果，使患者树立康复意识，养成良好的行为和生活习惯。［8］调解不良心态，积极主动进行康复锻炼，促进疾病恢复，提高 生活质量。
参考文献:
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本文综述了脑卒中早期临床方面的防治康复作用及早期康复对运动功能恢复的重要性，探讨临床与康复紧密结合的成效，有益于减少卒中后并发症的发生，缩短病人恢复的住院周期，降低致残率。
近年来，文献陆续报道和证明脑卒中的康复主要在临床及时有效治疗基础上，科学规范地早期应用康复医疗方法和手段确能显著降低脑卒中致残率，减少卒中后并发症的发生，益于病人整体康复。基于现今脑卒中康复研究现状和发展趋势来看，综合国外文献，脑卒中康复的研究已由以往单纯的卒中恢复期康复转向急性期综合性早期康复；包括首发预防、继发预防、急救治疗、康复医疗、神经保护等具体原则与措施。尤为关注的是脑卒中是临床实验性观察更趋重视临床康复的紧密结合，即以提高病人生存质量为最终康复目的，通常以康复医学整体性医疗协调活动指导和评价方法学的应用，科学规范地锻炼提高脑卒中病人功能适应性，从而达到预防和控制神经功能障碍的进展。本文拟就这方面作一简述。
1 脑卒中急性期早期临床康复的作用
脑卒中急性期的早期康复工作近年来已得到临床广泛的关注和研究。证明在6h治疗时间窗内实施有效治疗，受损脑组织尚可获得救治。通常脑卒中最理想的预后力争发病后的头1～2h内病人就能急诊入院，处于专业治疗机构工作人员的监护和治疗之中。此阶段需要重视神经缺损程度的评价，应用姿势疗法预防异常运动模式的作用。总之，脑卒中的早期康复是以综合性的有价值而又有效的治疗益于病人预后为原则的。同时亦需要考虑到如条件允许，至少应进行CT扫描、Doppler扫描、ECG和血常规等检查。一般治疗也应尽早（甚至在CT扫描检查之前开始）以防治和减免急性脑卒中的并发症。因为，在演进中的脑病灶周边半暗区（带），仍存在有部分血流灌注，区内的突触传递虽受到完全抑制，但细胞仍具有传导性，因而这一区域内的神经功能是有可能被挽救的，但医疗干预必须迅速。一些PET的研究结果显示，虽然半暗区内的脑细胞可存活48h，但其代谢活动却可较早地发生不可逆的变化，只有非常早期的综合治疗才是有效的，提示脑卒中发生后的“治疗时间窗”仅为数小时。临床上应很好地抓住这个时机，尽职尽责地处理好病人，争取最好的治疗效果。一般认为，脑卒中后的脑细胞由于能量储备耗竭所诱发的酸中毒和能量型离子泵功能丧失，可导致神经细胞的去极化，钙离子通过电压控制的钙离子通道内流，同时伴有兴奋性神经传导介质谷氨酸的释放，谷氨酸激活多种受体介导的通道，引起细胞内钙离子的升高，进一步造成毒性酶类激活和形成NO和自由基。导致半暗区内生化过程的加剧和病灶的扩大。因此，改善脑损害区域神经元细胞功能障碍即为恢复神经功能的关键。临床早期须在6h治疗窗这一特定的时间内实施有效治疗，受损脑细胞的能量储备，血流灌注量及离子梯度会得到逐渐恢复，亦能改善受损脑组织区域所引发的继发性损害。同时不失时机地合理采用康复医疗技术，着眼于并发症的预防，促使病人早期的神经功能缺损产生功能性适应锻炼，从而获得适合患者功能恢复的运动模式。现今认为脑卒中运动功能的恢复大多需要主动运动作用为本体感受传入信息，以促进整体运动功能的协调恢复。最初的运动功能恢复很可能就是向心性传入本体感觉刺激功能的恢复。在早期康复中，神经细胞团具有潜在地发育成新整体的功能。即能降低单突性与多突性反射，抑制神经肌肉接头处递质的释放，表现酶分子功能，促使肌痉挛状态缓慢，张力降低，异常运动模式获得控制。在异常运动模式的前期和中期，以激活本体感受器及皮肤感觉的输入，恢复和建立脑细胞功能重组的反馈通路，以达到大脑可塑性在时间序列上与肢体随意运动同步，促进随意运动中受损的神经运动反射回路形成新的联系；到后期当脑细胞功能重建时，即运动模式中的共同运动向分离运动转化过程中的神经联系改道，促使靶运动的自主发育单位产生新的本体感觉，恢复至正常运动模式。通过临床的实践验证，有人提出将急性缺血性脑中风的“治疗时间窗”缩短至2h的观念，并迅速作出反应和采取积极的医疗手段，确能显著提高早期康复疗效，减少中风后并发症的发生，缩短住院日和降低医疗费用。
2 脑卒中临床康复结合的成效 在临床上，常可见到同一性质的脑卒中，即使同一模式的常规治疗，其效果都可能不一样，有的因时机或方法掌握不当，甚至造成相反的不良后果。究其原因是多方面的，其中重要之一是未能依据各个患者的具体情况，来确定最佳的治疗方案。因此，临床康复要考虑卒中的诸多病因、病变部位及大小、复杂的病理生理改变及影响预后的各种因素。
例如，脑卒中临床早期预防性康复的目标应趋向纠正微循环代谢障碍，预防因血粘度高、血脂异常、血压不稳定、心理失衡、植物神经功能紊乱或亢进导致中风的发生。对可引致进展性血循环代谢障碍和临床发病的危险因素进行健康宣传咨询教育，尤其是有心理障碍者应分别采用疏导及耐心细致解释等方式进行心理调节性治疗，循序诱导，消除紧张、恐惧、焦虑与抑郁等不良心理状态，调动患者树立战胜疾病与积极配合康复治疗的信心。纠正代谢障碍，宜着眼于危险因素（肥胖、吸烟、高血压、高粘血症、高血脂症等）的纠正。在常规药物治疗的基础上，强化心脑血管系统适应性机能的康复锻炼。
对于住院患者需依据病情，如出血性脑卒中，进行脱水降低颅内压，改善脑代谢及对症治疗；缺血性脑卒中治疗以降低血粘度、红细胞和血小板聚集率，以及纤维蛋白原水平为基础，强化改善微循环，促进缺血区及周围水肿带的吸收或减轻缺血半暗带区神经元的损伤，从而促使临床症状和体征明显好转。与此同时，在病情趋于稳定情况下，早期康复介入神经发育学、神经生理学促进技术（PNF）以预防异常运动模式（痉挛状态）的出现。通常选用姿势疗法、被动或主动活动、步行矫正练习、肌肉群协调活动等循序渐进的康复治疗措施，可以明显阻止废用综合征或误用综合征的发生。一般情况在采取上述康复训练同时还要适宜地给予脑细胞功能复活剂或抗自由基，提高脑血流量的药物，亦能为脑细胞功能可塑性的恢复提供物质基础，通过轴突的侧支长芽促进脑功能重组。国外文献认为目前约有70％的脑卒中后病人尚处于恢复阶段，在进行综合治疗措施前，应先评价患者出院后整体的恢复情况，然后评测恢复阶段尚需解决的难点与重点问题，若属于住院阶段病情不稳定和并发症未得到有效控制而痉挛模式有所发展的功能恢复问题，当是以纠正脑损害病理过程，改善脑血流量，恢复ADL能力，提高机体的功能活性以及降低致残率等难点为重点。以缺血性脑卒中为例，肢体功能的恢复在发病后1～3月为最大限度，3月后因肢体挛缩形成使恢复变慢。临床上可考虑早期再灌注，其治疗方法的主要作用是恢复缺血性半影区的血供和神经元的功能，缩小缺血范围，激活缺血区尚存的神经元功能。文献表明，早期再灌注不仅不加重神经细胞水肿，反而可改善临床预后，益于卒中后3个月能充分恢复ADL能力。此间采用对角线活动模式练习方法能促使肢体拮抗肌协调平衡地功能恢复。例如，偏瘫肢体动作的发展可以在屈伸肌分别占优势中交替改变，偏瘫患者上肢多以屈肌占优势应以训练伸肌为主，下肢多以伸肌占优势则应以训练屈肌为主。值得强调的是在功能性活动中不需要每一种运动模式的所有成分都参与或全范围的关节活动。另外，偏瘫步态的纠正与训练指导也是恢复期患者行走运动功能改善非常重要的环节。基于这个阶段的病人期望恢复的是眼前行走的功能，而不在乎以后是否会有满意的步态。为此很有必要在为病人选用助行器的形式及其所起的作用应与步态矫正要求相适应的问题上，除理学治疗以外，还需要多方面的人员参与，尤其是作业治疗师、护士、社会工作者和家庭护理员。实践证明，系统步态训练每周需有交互步态训练的计划且要结合日常生活动作生物力学改变的评价，以明确步态矫正治疗在恢复阶段整体运动功能康复中同样很重要。
对于功能恢复尚稳定的病人仍需进行巩固性康复医疗一段时间，应以预防卒中的复发和进展为重点。从当今神经科领域研究的热点问题来看，神经介质变化与生化代谢障碍等方面的研究进展能对脑卒中康复有一定的理论支持作用。其抑制FFA的聚集，减轻脑水肿，降低死亡率和致残率的作用尤为重要，都将益于脑卒中临床后期患者的巩固性治疗和预防性康复。基于科学规范的临床与康复，绝大多患者能恢复ADL自理能力。
如丹麦哥本哈根市的脑卒中研究表明，1197例脑卒中后患者运动功能恢复的时间进程和程度，95％的患者自发病至功能恢复需12.5周；85％患者于6周内ADL达到最佳程度。如轻型卒中的ADL恢复最快约8.5周，中型、重型和极重型卒中获最佳ADL能力的时间分别为13、17、20周，随访发现卒中患者的ADL能力恢复先于神经系统症状恢复约2周时间，这意味着卒中患者积极有效的早期康复、连续性康复对减少残疾、恢复功能和缩短住院日是较理想的。显见，脑卒中康复的研究明显地从单纯恢复期的治疗已进入到急性期临床与康复综合协调治疗的研究阶段。
信息来源：中文医网 郭志英
Chinese Journal of Rehabilitation
1999年第14卷第1期 1999
日本康复医学考察
季正明
关键词：康复医学
1998年2月我随浦东新区社会发展局卫生考察团去日本，对日本的社区卫生服务作短期考察。日本的社区卫生服务是由预防、医疗、保健、康复组成的全面医学(Comprehensie medicine)，发展非常均衡，其中康复医学给我留下深刻印象。以下介绍一些日本康复医学的特点和从中得到的启示。
1 康复医学概念明确
日本康复医学概念明确，已经把康复渗透到整个医疗过程，包括预防、早期识别、门诊、住院和出院后的医疗计划中去，无论医院门诊、病房、社区中的医疗福利设施都设有功能和设备比较完整的、配有专门康复医师的康复医学科。康复医学和临床医学是并列的，它不是临床医学的重复，只是各阶段采取的手段有所差异，临床医学重在促进病理上的痊愈，康复将这一个目的延伸到使患者“提高功能、全面康复、重返社会”，达到生理上痊愈。日本康复医学界权威人士认为：“人的生活是复杂的高元次，医疗和康复是掌握人整个生理活动全身心的服务”，对康复医学理解十分精辟、深刻。
2 康复医学体系完善
日本康复医学和福利事业有机结合大力促进了康复医学的发展。二战后日本受战争创伤的影响，产生了大批残疾人和寡老孤儿，社会矛盾突出，同时近年来经济发展，生活水平提高，社会老龄化问题突出。预计2000年日本＞60岁老人可达25%。为了解决这些问题，政府不得不投入大量费用支持福利事业发展。社会需求和经济体制支持为康复医学提供了良好的外部环境。患者入院治疗第一阶段起康复就和医疗并进，出院后一部分需要二级康复预防的回医院门诊定期随访，一部分属于三级康复预防的患者就进入医疗康复福利设施中去(值得一提的是进入这类福利部门设施，所需医疗康复费用也照样纳入日本政府医疗保险费用范围内报销)。以冈山市旭川庄为例，它是政府投资、民间社团管理的社区医疗康复福利设施，下设残疾人医疗福利部、智能障碍福利部、老年人福利部、残疾人职业培训部，为本社区出院后肢体残疾、脑瘫、弱智、双目失明、聋哑儿童或成年人，还有功能衰退生活不能完全自理或不能自理的老年人等提供医疗、康复和护理。各部门针对患者和患者家庭情况还设有长期入院、短期入院、母亲陪同入院，日托、夜托等多种康复医疗形式。象冈山市旭川庄这类综合性医疗康复福利设施，日本各地都有，它形成了医院内外康复互补的格局，完整了康复医学体系。
3 日本康复医学的技巧和先进设施
日本康复医学的内涵非常丰富，它表现在康复医学实施的技巧和先进的设施上，冈山市旭东医院是脑外科专科医院，笔者参观了脑外科手术后患者各期恢复措施和技巧。手术后(早期)患者的病室内色彩和谐，鲜花、玩具和风景图放置得让人赏心悦目，同时播放声音柔和的轻音乐，给患者以感知觉上的训练；护士对刚清醒的患者进行认知方面的训练，让患者识别各种玩具，并说出名称；不能起床的患者，病房有自动传送带，每天将患者移送到带有加压喷淋的浴池内沐浴，保持患者皮肤清洁，并起到按摩作用，以恢复皮肤知觉；能起床时，护士在病房中利用自助具训练患者进食、穿衣、梳妆。厕所通道有扶栏，各种进出的门全部不设门槛，病室与走道及厕所全部恒温，甚至厕所内大小便池、洗手池根据人体高矮、肢体功能情况进行自动升降调节，并配有保护患者的安全架。患者每天在护理员或家属陪同下进行作业训练及各种功能康复。康复医师为每个患者制订出近期、中期、远期康复计划。治疗结束康复医师、护士、家属和患者一起作出本次康复治疗评估，纠正偏错，制定下次康复措施。日本康复医学有许多成功的经验，设计的康复技巧合理，环环丝丝入扣具有科学性，设施也十分先进。
4 康复医学教育领先
日本康复医学的医师都是专业的，康复护理和保育员也有良好的素质，在康复界中有许多有经验有权威的专家。康复在日本能和临床医学相提并论，而且越办越兴旺，越办越受人欢迎，这得益于日本康复医学教育的发达，人才辈出后继有人。冈山市旭川庄设有培训研究部，旭川庄厚生专门学院专门培训将来在医疗康复福利中心工作的保育员、护理员、护理信息员，为康复医学提供初级人材；高等学府川崎医疗福利大学设有医疗福利系，该系设有康复医学科，保健护理学科、健康体育学科等大学本科班和硕士生班，培养康复医学中、高级人材。该校副校长介绍学校设置这个系时认为“在世界上也可以说是领先的。”旭川庄法人代表是川崎医疗福利大学的江草安彦先生(也是上海市政府授予的荣誉公民)，副理事长末光茂先生是医疗福利教授。可见他们对发展康复医学事业是十分重视的。
5 从日本康复医学中得到的启示
与日本相比较，我国康复医学发展滞后，这与我国卫生事业的发展和卫生事业在世界中的地位是极不相称的。如何加速发展我国康复医学事业，从日本康复医学中得到启示，我的看法是①更新医学观念：医学模式转变，产生新的医学观念，新的医学必须是由保健、预防、医疗与康复4个方面构成一个完整的体系。“如果患者的功能不能很好发挥，不能正常的生活和工作，这意味着医疗工作并没有完全结束”(专家Rusk语)。因此不重视康复医学的发展是不完整的医学观念。②社区康复必不可少：康复必须从早期开始，开始得越早，功能恢复的效果越好。社区卫生服务中首当其冲需要接受康复医疗的是病、伤、残3种对象。社区卫生服务是早期开展康复医疗的有利场所。我国医院分级管理规定不强调一级医疗机构设康复科是不符合康复医学概念的，有待改进。③医学教育要为康复医学服务：目前我国三级医院中开设康复医学科的廖廖无几，一、二级医院康复医学科几乎都是空白，康复医师匮乏已成为目前发展我国康复医疗事业的主要障碍。我国医学教育要适应卫生服务和康复医学发展，大力培养全科医生和康复医师势在必行。④扬长避短发展有我国特色的康复医学：我国有许多传统康复医学的方法，如太极拳、木兰拳、气功等，祖国医学中的冬令进补、中药调理、针灸和推拿等都是花费少效果好的康复医疗办法，都可以充实到康复医学中去。因此发展我国康复医学可以扬长避短，以开创有中国特色的康复医学。
作者单位：季正明 上海浦东新区上钢医院(上海 200126)
“第三医学”——“康复医学”正在我国崛起
魏开敏
我国最初对“康复”的认识源于５０年代初，那时恰值解放战争结束和抗美援朝期间，由于有一大批伤残病员需要得到休养和恢复健康，因而成立了一些部队编制的康复医院，收容伤残病员。以后随着伤残病员的陆续归队，康复医院更名或集体转业为地方医疗单位。当时康复医院给人们的概念大致与“疗养院”相似。
改革开放初期，一些民间医疗单位纷纷打出了“康复”的旗号，实际只是一些既无专业技术人员又无专门设备的门诊部或观察室，治疗手段不过是给院外病人打“吊针”或简单处置，辅以针灸、按摩或推拿而已。这些所谓的“康复中心”、“康复医院”，几经整顿，如今绝大多数已销声匿迹，但它混淆了人们的概念，使许多人对“康复”的认识更加模糊不清。
真正意义的“康复”，是独立的医学学科，是继预防医学、临床医学之后的“第三医学”，确切地称呼应为“康复医学”。康复医学是利用多种治疗手段，如运动、手法、理疗、封闭、作业治疗、言语治疗，以及传统针灸、按摩、推拿等，处理各种慢性疾病、各种残疾等，旨在最大限度地减少残疾，消除症状，恢复患者生活及工作能力，以使患者早日回归社会。
康复作为一门独立的医学学科，已得到全球范围内的认可，国际康复医学会和各大地区的康复医学大会相继成立和召开。许多国家已经有了正式的康复医师培训体系，培养及培训一大批康复专业人才。他们活跃在专门康复治疗机构或综合医院的康复科岗位上，使患者得到系统、科学地康复治疗，生活质量显著改善。
康复治疗过程有一整套规范的程序，包括康复诊断，患者主要障碍评价、治疗目的、康复措施及康复计划，以及各期评价等。这种程序化的康复治疗有几点必须遵守的原则：
（１）明确整体与局部的关系；
（２）注重病情恢复的不同阶段；
（３）内治与外治相结合；
（４）明确每种治疗方法的适应症和禁忌症；
（５）明确动与静的关系；
（６）明确治标与治本的关系；
（７）明确物理治疗与传统治疗的关系；
（８）明确康复评价与治疗阶段的关系；
（９）明确躯体、心理和社会之间的关系；
（１０）因人、因时灵活地在科学理论指导下择优组合，选择最佳方案用于患者的康复。
康复绝不等同于疗养，也不是院外的某些简单治疗及处理。它是由一批经过专业培训的医师或治疗师操作，并有一整套专门设备、器械和治疗规范、方案、措施以及评价方法保证，达到减少残疾，消除症状，使患者回归社会的新型医学学科。
我国康复医学的发展相对西方国家较迟缓，绝大多数人还未能真正搞清“康复”及“康复医学”，错误和模糊概念仍然存在。但正如世界上和国内的一些著名专家所指出的那样，２１世界康复医学将在我国崛起并逐渐走向辉煌。
世界卫生组织康复合作中心
中山医科大学康复医学教研室 卓大宏
摘要
作者概括了现代康复功能训练的若干新概念，即：（1）功能训练是康复治疗的核心，也是伤残人士改善生活质量的基础；(2)功能训练的内涵包括：功能的增强，发展、代偿。补偿、代替、调整、矫正、适应.(3)功能训练应实行“按需训练”，以残疾人的具体需求为中心；(4)决定功能训练的成效.个人因素和环境因素同样重要；（5）功能训练不仅包括身体功能的训练，也包括心理和社会功能的切陈；（6）功能训练的主要场所正在逐渐从专业机构转移到社区和家庭；(7)辅助技术在现代功能训练中起到十分重要的作用。
作者又在本文列举了康复功能训练技术的新进展，包括（l）利用信息与通讯技术使功能训练超越时间、空间的限制，从而大大提高效益；(2)“循证治疗”的原则正在引人康复功能训练中；(3)功能训练中“适用技术”正在开发，以适应发展中国家社区康复发展的需要；(4)中西医结合的康复训练技术受到重视，正在临床实践和实验研究中发展提高。
现代康复功能训练的新概念与新技术
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Ken-Ton Physical Therapy - http://kentonpt.com/
Therapist owned priate clinic in Buffalo, New York. Offering traditional and complimentary approaches for spine, sports and orthopedic injuries. Includes details about the staff, mission statement and treatment plans.
Xtreme Physical Therapy - http://www.sciwalk.com/
Specialize in spinal cord injury physical therapy. Located in Downey, California. Includes a FAQs, RGO information, meet the team, links and contact details.
Community Rehab Physical Therapy and Sports Medicine - http://www.communityrehabpt.com
General orthopedic and sports physical therapy and rehabilitation serices in Eastern Nebraska, Western Iowa and surrounding communities. Locations, hours, insurance and other information are listed on the web site.
Central Park Physical Medicine and Rehabilitation - http://www.stoppingpain.com
Treatment for low back pain, Osteoporosis, knee injuries, shoulder pain, headaches, stroke, running and dance injuries and many other conditions. (New York)
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Includes patient information and serices offered. Located in Boise, Idaho. Also details about the clinic and its staff.
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Describes their facilities for disabled indiiduals and their families. Also has calendar of eents and career opportunities. (Between New York City and Albany, New York)
Dream Catchers Therapeutic Horsemanship - http://www.angelfire.com/dc/DreamCatchers
Details about this organization that proides therapeutic horseback riding as therapy and rehabilitation to indiiduals with mental and physical disabilities. Located in Williamsburg, irginia.
Dubrow Physical Therapy - http://www.dubrowphysicaltherapy.com
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中国人民解放军301医院康复科 徐军
脊柱牵引技术是一个相当古老的治疗方法，也是现代康复医学中广泛应用于治疗颈腰疾患的一个重要手段。目前，在实际工作中，脊柱牵引技术不仅应用方法各异，而且对其实际效应也颇有争议。本文就脊柱牵引技术在康复医学中的应用与近来研究进展情况作一扼要介绍，旨在通过对此项技术的文献复习，抛砖引玉，以达到更好地应用脊柱牵引技术的目的。
1 历史回顾
1古代脊柱牵引技术：脊柱牵引技术有着十分悠久的历史。现所能查到的有
关脊柱牵引的文字描述可见于公元前3500~1000年的古代印度神话叙事诗[1.2]。最早应用装置进行牵引治疗脊柱侧弯的人是古希腊Hippocrates（公元前460~377年）[1.2]。此后，Galen（公元131~201年）进一步应用此项技术[1]。在东方，中东的Ibn Sena（公元980~1037年）也采用牵引方法矫正脊柱畸形。相近时代，土耳其人也开始应用类似牵引技术[1]。由此可见，脊柱牵引技术有着十分悠久的历史轨迹。而且，在印度的某些部落地区，至今还使用着近乎于古代牵引的方法治疗脊柱侧弯[1]。
2现代脊柱牵引技术：现代脊柱牵引技术的历史大约为90年。其发展完全是
基于现代医学中解剖、生理，特别是19世纪末脊柱生物力学概念的树立。随着以生物力学为原则的治疗方法的发展[1.2]，1929年Taylor率先应用了控制性颈 椎牵引装置以减轻和制动颈椎损伤[2]。这种控制性轴向牵引的方法成为了现代脊柱牵引技术的基石[1]。
随后，脊柱牵引技术一方面沿着骨科应用方面发展，如用于治疗颈椎脱位[3]，并出现了快速牵引治疗颈椎脱位的方法[4.5]；同时继续应用于脊柱侧弯等畸形的矫正治疗[6]。另一方面则是在康复医学方面得以广泛应用，成为了颈腰疾患的重要康复手段之一。在本世纪初，牵引成为了治疗腰椎间盘突出症的普遍方法。本世纪中叶，现代化牵引装置（床）被安装于美国大部分康复医学科，使其应用更为广泛[7]。
但是，在现代脊柱牵引技术的发展过程中，也不乏有争议和矛盾。Armstrong[8]在复习了腰椎间盘突出症各阶段的牵引效果文献后，认为牵引几近无效，甚至有害，因为它加速了髓核向后的趋向，加重了症状。Bianco[9]则认为简单的卧床休息1~3周可使大多数下腰痛病人症状缓解，牵引不提供任何附加的缓解，并主张对急性症状或未被卧床缓解的腰椎间盘突出症患者采取手术治疗。一度，该技术陷入困境，在某些文献甚至还使用了disrepute（名声狼藉）的形容词[7]。
而另一方面，60~70年代，以Colachis等学者为主导对脊柱牵引技术进行了相当理性的研究。Colachis在60年代后期连续发表了有关牵引力量、牵引角度、牵引时间、间歇牵引[10.11.12.13]等作用效应的研究文章。在总结50年代某些研究[14.15]的基础上，他得出了颈椎牵引时11.2公斤（30lb）的牵引力量在7秒钟后即可产生椎间隙增大的效果；牵引使椎间隙增大的数值与牵引时间的延长无关，而与牵引时屈曲角度的增大呈正相关关系；通常椎间隙增大的峰值发生于牵引25分钟时，但在牵引结束后20分钟，这种椎间隙增大的现象就仅部分剩留在椎间隙的前部等重要结果。这些不仅给脊柱牵引的作用提供了有力依据，而且在方法学上予以了有价值的参考。同时Colachis尚对腰椎牵引产生椎间隙增大的效果进行了研究[13]。上述工作同时也为以后的研究奠定了良好的基础。70年代初，在《Physiotherapy》上连续发表了关于脊柱牵引技术和效果的综述[16.17]，1977年《Physical Therapy》发表了有关颈椎牵引的综述[18]。从这3篇综述所涵盖的内容来看，当时脊柱牵引技术已趋于良性发展。
近20年，脊柱牵引技术虽然仍有争议，但它依然是颈腰疾患康复治疗的主流手段。有关这一方面的内容将在下面重点介绍。
2 脊柱牵引技术的生理效应及负作用
1颈椎牵引的生理效应：
2．11如前所述，颈椎牵引最主要的作用是使得颈椎椎间隙增大。有关这方面的研究较多，较早的文献是Judrich[14]（1952）的报道，其结果为7.5公斤~9.3公斤（20~25lb）牵引力量时颈椎生理前凸开始变直；16.8公斤（45lb）时椎间隙增大值达到最大；在这一力量下C2~C7总的增大值为3~14毫米，平均值为5毫米。在颈椎牵引中椎间隙增大值最大的节段一般为C6~7。其次为C4~5[19]。这种机械性效应一般发生在牵引的最初几分钟[18.20]，并且在牵引后不久就可能大部分消失[12]。
2．12颈椎牵引的另一个生理效应是调节椎间孔大小。Crue[20]发现由于在颈椎从100伸展至200屈曲运动过程中C5~6椎间孔垂直径可增加1.5毫米。故在屈曲位用较小的牵引力量（1.9~2.6公斤，5~7lb）就可容易地获得缓解根性疼痛的效果[21]。Bard[19]的研究也发现牵引时X线斜位片上椎间孔大小增加。
2．13其它的生理效应则是包括缓解来自于损伤、退变或椎间盘突出造成的神经刺激或压迫性疼痛[22]，解除肌肉痉挛[22]，通过休息和制动达到消除炎症缓解症状的目的[23]。
2．2腰椎牵引的生理效应
2．21椎间隙增大：同样在50~60年代，就有学者研究牵引时腰椎间隙增大
的作用。Lehmann[24]和Colachis[13]的研究结果表明在牵引过程中和牵引停止后10分钟内可观察到这一效果，但停止牵引后30分钟这种机械效应消失。并且Colachis认为只有>25%体重的牵引重量才可能使腰椎间隙增大。伴随着椎间隙增大，牵引进而可使腰椎生理曲度变直、椎间盘高度增加、腰椎肌肉和韧带展长、椎间孔增大[17.25]。
22腰部肌肉放松：Hood[26]在应用肌电图对持续和间歇牵引时腰椎骶棘肌
电活动观察的结果表明牵引可使腰部肌肉较好地放松，并认为<25%体重的牵引
力量也有这种作用。
2．23突出的椎间盘还纳：Gupta[7]通过硬膜外造影术（epidurography）观察了14例腰椎间盘突出症患者牵引前后突出的腰椎间盘改变的情况，发现10例患者在双侧大腿持续牵引（牵引力量27~36公斤）后10~15天可出突出物缩小或还纳。可能的机制是椎间隙的增大。因为他们在牵引后10~15天，用放射技术测量有平均每一椎间隙仍较牵引前增大0.5毫米的结果。同时他们也认为鉴于这种长时间持续牵引的机械效应，应在牵引后借助一些支持的方式加强对腰部的保护，否则在环状纤维和后纵韧带没有完全恢复前突出复发的可能性很大。但也有研究表明试图用牵引的方法使撕裂的纤维环恢复，或是通过脊柱拉长使突出或脱出的椎间盘回纳并稳定于纤维环内是不可能的[27.25]。因此，牵引有否使突出物还纳的作用争议较大。
2．3脊柱牵引的负作用：有关脊柱牵引负作用的报道相对较少，而且负作用 主要发生牵引方式或牵引器具的不适合。如：在颈伸位颈椎牵引时有可能使伴有椎基底动脉系统疾病的老年患者产生头晕不适的现象[29.30]；在较大重量（>50%体重）的腰椎牵引可能产生危险[31]；特别是肥胖患者会有晕厥的倾向[24]，作者推测晕厥可能是由于胸、骨盆牵引带在牵引时压迫胸、腹部，静脉回流受限、吸气减少所致。Quain[32]在应用吸气量、潮气量、呼气率等3项测量指标进行对照比较的研究进一步证实了腰椎牵引对呼吸的影响，其结果表明在使用胸廓牵引带、50%体重牵引力量时吸气量、潮气量显著低于实验对照组和空白对照组，而呼气率则显著高于后两者。因此建议对伴有呼吸系统疾病的患者应在最初几次腰椎牵引时密切观察有否呼吸不适的体征。另外，倒立牵引的对照研究表明倒立牵引可使收缩压和舒张压显著地升高[33]、牵引重量增加时可使疼痛症状加重[16]。，由此可推断，改良牵引器具和改进牵引程序可大大减少或避免牵引的负作用。
3 牵引方法
3．1分类：在康复医学范畴中，脊柱牵引的方法较多，现参考有关资料可大致
将其归纳分类如下：
3．11根据牵引力来源分类：可分为手法牵引（manual traction）[34]、自体牵引（auto traction）[23]或称重力牵引（graitational traction）[35]、倒立牵引（inersion traction）[33]、电动牵引（motorized traction）[36]、滑轮-重量牵引（pulley -weight traction）[37]和悬吊牵引（suspension traction）[37]等。
3．12根据牵引力的持续状态分类：连续牵引（continuous traction）[16]，指的是应用小牵引力量连续牵引24小时以上；持续牵引（sustained traction）[16]，即一稳定的牵引力量应用一段时间，也称静力牵引（static traction）[36]；间歇牵引（intermittent traction）[16.36]，即牵引和休息交替的方法。
3．2国外较常采用的牵引方式：Harris[38] 认为电动牵引最为常用。Saunder[39]认为仰卧位间歇腰椎牵引是美国最为普遍的一种形式。但持续牵引或间歇牵引孰优孰劣却并未定议。Colachis[13]在1969年的研究就表明持续牵引对椎间隙增大的效应无显著差异。Letchnman[36]应用肌电图对腰椎持续牵引和间歇牵引时骶脊肌肌电活动的比较研究结果也表明两种牵引方法肌电活动无显著差异，>50%的患者分别在两种牵引后疼痛降低。但是Letchnman 的研究同时也表明持续牵引后有30%的患者疼痛加重，而间歇牵引疼痛加重的比例为15%，可能的原因为持续牵引作用于腰椎的时间约为间歇牵引的3.5倍，较长时间的椎间隙增大或椎间盘无压力负荷的效应导致了椎间盘肿胀，从而加重腰痛症状；或者是持续牵引后站立的突然后力负荷导致了较牵引前更大的椎间盘压力，由此加重疼痛症状。由上述研究结果表明间歇牵引至少与持续牵引一样有效，而且可能较少发生牵引后疼痛加重的现象。
3．3影响脊柱牵引效果的因素：Hickling [16] 认为牵引中影响其效果的因素有牵引体位、牵引重量、牵引时间、牵引频度等，临床应用的主要问题是决定这些因素的最佳组合。Harris[18]也认为颈椎牵引过程中颈椎的位置、牵引力量、牵引时间、牵引角度和患者体位等因素十分重要。
3．31颈椎牵引时的影响因素：（1）颈椎的位置：通常认为颈椎屈曲位时的牵引可以使椎间隙和椎间孔增大[11.20]。屈曲240是保持牵引时颈椎伸直而不出现反弓的最大角度[11]。一般不提倡后伸位颈椎牵引，因为后伸位牵引不仅不产生椎间隙增大，而且还使椎间关节面间隙增大椎间隙减小，这极可能增加有椎节不稳或椎基底动脉供血不足患者发生意外的危险性[20]。（2）颈椎牵引的力量：有关颈椎牵引力量大小的报道差距较大[18]。通常依据Colachis[10.11]的结果，一般以9.3~11.2（20~30lb）的力量就基本达到椎间隙增大的作用。（3）颈椎牵引的时间：从7秒到数小时不等，但普遍认为颈椎牵引的机械效应发生在牵引的最初几分钟[18.20]，选择25分钟左右较为适宜[12]。（4）病人的体位：Deets[40]认为卧位颈椎牵引可使C4~7椎间隙后部的增大更为明显，故更有益于患者，并还有使患者更为舒适放松、牵引角度易于调节的优点，但是摩擦力的问题则应加以考虑[16]。坐位牵引虽然患者位置不易稳定、牵引角度变化也小，但却有牵引无磨擦力的优点[16]。因此，牵引体位可根据病人的情况选择。
3．32腰椎牵引时的影响因素：（1）腰椎的位置和体位：腰椎的位置实质是腰椎曲度变平与否两种情况。其位置变化可通过牵引带和附加支持来改变。如：牵引带前后不对称可使骨盆发生倾角而改变腰椎曲度；仰卧位时膝下置枕可使腰椎处于中立位，移去枕头则倾向产生腰椎前凸，当应用一小凳置于膝下则使腰大肌放松、腰椎变平（腰大肌姿势体位）；俯卧位时同样也可用腹部垫枕方式取得相似的变化。一般较合适的体位是选择中立位，但有疼痛性伸展限制症状时则可选择腰椎曲度变平的位置[16]。（2）腰椎牵引力量：由于仰卧位时身体与床的摩擦系数为0.5，而L3以下的重量为体重的50%，故腰椎牵引的力量至少>25%体重才可克服牵引时的磨擦力。一般在26.1-56.0公斤（70-150lb），平均为33.6-41.0公斤（90-110lb）[16]。（3）腰椎牵引的时间和频度：一般每次牵引持续的时间为20-40分钟，平均30分钟；频度为5-6次/周[16]。
33其它影响因素：除了上述影响因素之外，其它如牵引带的形式、牵引
带固定的位置、牵引开始/结束的方式、牵引的常规程序、禁忌症的界定、不良
反应的预防等等[16.18]都有可能影响牵引的效果。
4 近年来有关脊柱牵引技术研究的新进展
近年来国内外学者仍坚持不懈地对脊柱牵引技术开展了深入、广泛的研究，
归纳起来有如下几个方面的特点：
1对脊柱牵引技术生理效应的研究采用了三维CT[22.41]、MR[23]、肌电图[36.42]等
更为先进的研究手段。通过这些先进手段，有关脊柱牵引的生理效应变得较前更为清楚。例如：对颈椎牵引及屈曲时颈椎间孔的改变曾仅限于450斜位X线片的观察，Humphreys 应用三维重建CT 技术对9例尸体标本进行了自然位、150 屈曲位、最大屈曲位、9.3公斤（25lb）牵引或不牵引条件下C5-C6椎间孔峡部面积和空间容积的测量，结果表明屈曲因素为独一增加面积和容积的显著因素，单纯的牵引几乎不导致附加的变化，由此进一步表明在颈椎C5-C6伴有轻、中度退变的情况下，牵引须同时选择屈曲位置方可使椎间孔峡部面积和空间容积有意义的增加。Murphy [42]、Letchuman[36]分别应用肌电图技术观察牵引时颈椎中斜角肌、腰部骶棘肌的肌电活动，以判断牵引的效果和进行不同牵引方法间的比较。前者表明牵引并不产生快速的肌肉放松活动，后者表明间歇牵引和持续牵引的肌电变化无显著差异，但两者同时也反映了间歇牵引有较好的缓解疼痛的效果。这为临床提供了较好的参考价值。
4．2对脊柱牵引生理效应的研究更为科学、深入。Murphy[42] 在研究颈椎牵引时的肌电变化时，并没有传统地去研究起于上颈段或上肢带的肌肉，而是从神经支配和生物力学的观点选择了与机械效应发生最大的下颈段有解剖和神经生理关联的中斜角肌，得出的结论显然可能较前为之科学。Bridger[43]用可调定位的身高测量器材（在S2、L3、T8、C7、C2-3定位）对腰椎牵引后身高的变化进行研究，更为精确的测量方法自然比Worden（1964）[44]的研究更为深入。Wong[45]在进行颈椎牵引时椎间隙随屈伸角度变化的研究中较好地控制了实验条件，其结论似也比以往的研究更为精确些。
4．3对脊柱牵引中有争议的问题进行了更深入的探讨。腰椎牵引可否使突出的椎间盘缩小或还纳的问题争论已久，近年来仍有这方面的研究工作对之进行探讨。ONEL通过CT检查结果表明，30例腰椎间盘突出症患者在腰椎牵引（45公斤，15分钟）后有2/3患者突出物部分或全部还纳，其中中央型11人（11/14，78.5%）、后侧型6人（6/9，66.6%）、侧方型4人（4/7，57.1%）。结合Nachemson[47] 30公斤牵引力量下，L3椎间盘内压从30公斤降低至10公斤的研究结果，Onel[46]认为突出物的缩小或还纳似乎部分地由于椎间盘负压的“吮吸”效果，部分地由于后纵韧带张力推动的效果，并认为腰椎牵引对中央型、后侧方型 较为有效，而对侧方型则效果不佳。另外，Heijden[37]分别采用44%体重和19%体重作为治疗和对照的牵引力量进行随机观察实验。虽然临床指标的统计结果表明治疗组优于对照组，却没有达到显著的统计学意义，2年后的随访也无显著差异发现。这一研究也同样涉及到了牵引是否有效的问题，但作者还是谨慎地提出牵引可能仅有短期疗效的结论。
4．4对新型牵引装置进行了较好的研究。牵引装置的改进是推动脊柱牵引技术发展的一个重要因素。Janke[48]对新型的LTX-3000坐位牵引支架的生物力学效应进行了研究。这是一种利用坐位牵引支架，在坐位状态下，通过支架的支撑部支撑双侧腰部，以骨盆的重量达到腰椎牵引的方法。结果表明恰当地利用LTX-3000坐位牵引支架是有意义的。Tekeoglu[35]对一特殊设计的悬吊重力牵引装置进行的椎间隙距离的测量，结果为这一特殊的牵引装置可使每一椎间隙增大约3毫米，同时血压测量结果表明受试者收缩压虽有显著升高但却未超过耐受水平，舒张压升高无统计学意义，从而进一步肯定了这一改良重力牵引的方法。
5实用性牵引方法的开展。注重牵引的实用性是近20年来开展脊柱牵引的一
种趋向。asudean[49]利用仿形献血椅对颈椎牵引装置进行了改进，使患者在牵引过程中更加舒适、牵引角度更加正确。Gilworth[50]进行了在坐位颈椎牵引时配合颈部主动旋转的临床观察，结果表明效果较好。这一方法可能是Sayre头吊带旋转技术的改进（Sayre head sling rotation technigue，40年代由Mac- Farland 和Krusen推荐，以徒手增加颈椎牵引力量至预定值并轻柔地左右旋转患者头部的一种方法，当时在欧洲较为盛行[18]）。家庭牵引是国内外康复医学科常向患者推荐的一种治疗方法。Swezey[51]对家庭颈椎牵引的疗效进行观察和评价，结果发现81%的患者可缓解症状，并认为这一方法简单、经济、安全、有效。
4．6国内对脊柱牵引的研究进展。近年来国内有关脊柱牵引的实验研究是颇有深度的。如：李晶等应用生物力学手段对脊柱牵引方法学进行了深入的探讨。其通过Kelin粘弹性模型理论拟定脊柱等蠕变实验数据，用所得的蠕变曲线确定颈椎牵引的时间，认为牵引10-30分钟较为合适[52]，应用光弹性实验方法对颈椎模型的分析，以给出颈椎牵引的角度与最大应力位置的关系，结果为最大应力位置与牵引的角度有关，牵引角度小则最大应力位置靠近上颈段, 反之则逐渐下移[53]。上述研究不仅对临床工作颇具指导，且在临床工作中也得到了较好验让[53]。此外，陈裕光[54]、岳寿伟[55]等对腰椎牵引开展了实验及观察研究。这些对国内广泛应用脊柱牵引技术创造了良好的条件。
5 启示与肤浅的思考
综上所述，脊柱牵引技术走过了一条漫长的历史道路，它不乏有积极的生理效应和临床实际效果，也不断有争议与之共存。近年来，有关的研究不断深入，给予我们的是更多的启示和思考。现将有关文献复习后肤浅的思考如下，以砖为引，提供大家参考。
1是否应对脊柱牵引技术的生理效应作更为深入的探讨？
传统地认为，脊柱牵引的生理效应中有相当部分为肌肉放松。但是Murphy[42]对颈椎牵引时中斜角肌
肌电活动观察结果却表明颈椎牵引并不产生快速的肌肉放松活动，同时他也发现患者在牵引后12小时
疼痛症状缓解。此外， 一般认为腰椎牵引的力量要大于体重的25%方可克服磨擦阻力，达到治疗效果
[16]。但是，Hood[26] 的研究结果却认为<25%体重的牵引力量也可放松腰部肌肉。这些表面矛盾但又证实
牵引有效的研究结果提示我们有必要对脊柱牵引的生理效应应作深层次的探讨。
2是否上述研究结果均为确实可信？
研究结果的可信程度在很大程度上取决于实验设计的严谨与否。上述的某些研究中不能说是没有缺
陷的。例如某些研究采用正常青年做为受试对象，显然其结果较难适合解释具有退行性改变患者的牵引
效果，而颈腰疾患中退行性改变所占的比例是不言自明的。Heijden[56]在复习了14种不同脊柱牵引方法
效果的随机临床实验文献后，认为这种研究由于方法学的缺陷而使得彼此之间结果不一致。此外，在
Beurskens[57]和Heijden[37]的腰椎牵引随机对照临床实验中，采用了牵引后5周、12周、9周、6月，甚
至2年的随访研究。两项研究均不支持牵引对慢性下腰痛（LBP）患者有效的结果。然面，从临床实践
角度不难看出，试图在疗效随访研究，特别是远期疗效随访中控制实验条件，尤其是控制LBP患者复
发或加重的影响因素是十分困难的。
5．3如何看待脊柱牵引是否有效的争议？
目前，无论对脊柱牵引持各种观点，它仍然是治疗颈腰疾患的一个重要手段。Beckerman[58]的统计结
果表明在每年210，000，000的康复患者中约有 7%的患者接受牵引治疗（通常配合按摩、体操、超
声、电疗和热疗等手段）。此外，Cherkin[59]近1200份调查问卷结果表明有40%的康复医师认为常规牵
引、TENS、脊柱松动术和硬膜外类固醇注射（治疗坐骨神经痛）对急性下腰痛患者有效。同时，既便
是结果无显著差异的实验对照研究中也同样表明牵引后疼痛缓解、功能改善的比例相对较高[37]。
Heijden 的结果为牵引治疗组与实验对照组缓解、改善的比例5周时分别为64%与34%，9周时为45%
与25%。因此，可以这样认为，有关脊柱牵引疗效的争议实际上将会更有益于这一康复技术在临床上
科学、准确、合理地使用。
5．4如何在临床上更好地应用脊柱牵引技术？
首先，临床上应用脊柱牵引技术应扎根于对脊柱解剖、生物力学等方面的深刻理解，以及对其生理效应进一步深入的探讨，借助这些基础在临床上更为科学合理地应用此项技术。例如李晶[52]等根据脊柱蠕变曲线结果确定颈椎牵引时间的方法在很大程度上指导了牵引的具体方法。其次，应当正确地选择适应征，这不仅是保证牵引治疗有效的基础，而且也是预防不良反应，甚至意外的准则。正如周士枋所言“适应征选择合适，对患者有利，自然会被患者接受” [60]。再者，应从不断的实践中找到针对某一种疾病，甚至某一患者牵引力量、牵引时间、牵引体位、牵引频度等因素为最佳组合的治疗方案。这种最佳组合必定是以解剖、生物力学等所支持，且与脊柱牵引的生理效应相吻合的。谭维溢[61]在比较国内外牵引力量时，指出了国内外在这一方面的差异。这一差异原因迄今不甚清楚，故有必要予以深入探讨。另外，牵引治疗方案中各个影响因素的选择在很大程度上还取决于牵引装置。就国外牵引装置发展的趋势来看，无论是在多种牵引模式的提供、有效舒适体位的选择，还是在安全保护措施，甚至对牵引带质量等方面都有极大的改进。例如某些较为先进的牵引床不仅以升降的方式为行动不便的患者提供了便利，而且床身为上、下可调节的四截床体，还可随时改变牵引体位，同时还提供了较多的牵引模式以便操作者选用。相比之下，国内的一些牵引装置则略显逊色。加强牵引装置的研究与开发自然也是国内康复医学工作者义不容辞的义务。最后，应提请注意的是脊柱牵引存在着一定的局限性，脊柱牵引并非是颈腰疾患惟一的康复治疗手段。引用周士枋[60]所言，即为“必须清醒地看到，牵引并非万能，牵引方法有其应用指征和局限性”。正是由于这种局限性，提示在颈腰疾患牵引治疗的同时应考虑配合其它各种有效的治疗手段。在某些研究工作中已有不少其它物理因子或康复手段予以介入。如Wong[45]在颈椎牵引前采用了局部热敷方法，Lutchuman[36]发现在牵引后疼痛加重的患者可用理疗方法在2小时内缓解这种加重现象，具体实际工作中对颈腰疾患的治疗也往往是采用牵引和其它康复治疗手段一体的综合治疗[58.59]。
总之，脊柱牵引技术这一康复领域常用的治疗方法，不仅有悠久的历史，而且也有其广泛的应用。相信在不久的将来，随着更深入地对其作用机制的研究，它必将会在临床实践中更为科学、更为合理地获得应用。
谭维溢 教授
北京友谊医院物理医学康复科主任医师教授 中华医学会物理医学与康复学分会主任委员 中华医学会北京分会物理康复专业委员会副主任委员 中华理疗志中华理疗杂志总编辑
我国物理医学与康复学科的发展经历了由物理治疗学、物理医学、物理医学与康复学的发展过程。
解放前，物理治疗仅在极少数大医院开展。解放后，50年代初期，在卫生部的领导组织下，在前苏联专家的帮助下，培养了许多医生和技术人员，成为全国开展理疗、体疗工作的骨干，许多大中型医院建立了理疗科。1958年5月成立了中华医学会理疗学会筹委会。50年代后期，超声诊断和肌电图诊断技术分别首先在理疗科使用，而后转至临床科应用。物理治疗的临床应用有较快的发展，并开始了物理因子作用机制的研究。
十年***中这个学科受到了很大的冲击。十年***后逐步恢复、发展。1978年中华医学会理疗学会正式成立，创建了《中华理疗杂志》与《中华物理学杂志》。通过引进和研究，新的物理治疗和诊断技术不断出现，现代物理治疗方法与我国传统疗法相结合，物理因子的应用和研究的范围不断扩大，速度不断加快，这个学科由物理治疗学阶段进入了物理医学阶段。
1982年，我国引进现代康复医学的概念，组织了康复医学知识与技术的学习。80年代中期，我国的现代康复医学事业逐渐兴起、发展。一些省市建立了康复医疗机构，一些大中型医院建立了康复医学科，不少医院理疗科和疗养院在原有理疗、体疗工作的基础上加强了康复意识，开展了康复医疗工作。一些康复医学工作者建立了康复医学学术团体，各地组织了康复医学学术交流。这个学科开始进入了物理医学与康复学的阶段。为了适应康复医学事业的发展，中华医学会理疗学会于1985年7月更名为中华医学会物理康复学会，有些医院的理疗科也随之更名。自此，康复医疗工作日渐广泛深入，并出版了不少康复医学专著，创办了期刊。为了学科的发展与国际接轨的需要，中华医学会物理康复学会于1995年6月更名为中华医学会物理医学与康复分会。
这个学科在进入物理医学与康复学阶段后在学科建设方面取得了可喜的成绩与进展。
物理因子的应用和研究在广度和浓度方面有很大的新进展。如：应用功能性电刺激改善瘫痪肢体的运动功能；应用毫米波治疗溃疡病、炎症、创伤、放化疗后骨髓造成血功能抑制等到疾病，并进行了毫米波生物学效应的研究；进行了紫外线照射对血纤维蛋白溶解系统的影响和溶栓效应的研究；较广泛应用紫外线照射充氧自血回输疗法和氦氖激光血管内照射于心脑缺血性疾病、颅脑损伤、糖尿病以及一些免疾性疾病的治疗，并研究了这两个疗法对血液流变学、免疫功能、糖代谢、脂代谢的影响。过去肿瘤被认为是物理治疗的禁忌症，近二十年来许多物理因子进入了这一禁区，出现了电化学疗法、高频电与超声波的体外和体腔内加温疗法、微波组织凝固法的体表或经内窥镜治疗、高能激光疗法、光动力学疗法、冷冻疗法等，还进行了不同方式和不同强度磁场、高频电磁场诱导植入体内铁磁热籽发热、抗癌药物磁微球等到方法的抑瘤效应以及各种治疗方法的作用机制的研究。近年还有论文报告了次声对脑功能的影响等生物学效应的研究。
运动疗法是康复疗法的重要手段，日益得到重视。运动生理疗法、运动发育疗法、Maitland手法等技术被引进后，丰富、扩展了运动疗法的技术。运动疗法被广泛应用于神经系统疾病和骨关节疾病的运动功能障碍的康复治疗，用于心肺疾病的康复治疗，用于老年人的保健。有许多论文报告了运动对心肺功能、体内糖代谢、脂肪代谢的影响的研究。
不少单位根据自已的条件开展了简便实用的作业疗法，提高患者日常生活活动能力和就业能力。还有些单位开展了言语矫治、文娱疗法、心理疗法，使患者的身心得到全面康复。
康复评定是制定康复治疗计划和判定疗效的重要依据。国内学者不但应用和研究从国外引进的评定方法，如：评定脑卒中的Bronnstrom法、Fugl-Meyer法、MAS法、SIAS法等，评定日常生活活动能力的Barthel指数法，综合评定的FIM法等。为了适合国情，也研究修正国外的评定方法或制定新的评定方法，如：日常生活活动能力的评定、生活质量的评定等。许多论文报告了神经电生理检查法，如：肌电图检查、诱发电位检查等在康复医学中的应用，近年报告P300电位检查为大脑认知功能的评定提供了客观的量化指标。此外，有些单位利用平衡仪评定神经、骨关节疾病时的功能状态，利用等速肌力测定仪评定膝关节伤病时伸肌屈肌的功能。
在专科疾病康复方面，脑血管病的康复是一个重点课题。国内有大量关于脑卒中康复评定与康复治疗的报告，在专科康复课题中占了最大的比例。所有报告都突出了早期综合康复治疗的重要性，认为在卒中发病1个月以内，甚至在生命体征稳定数天内在综合治疗中开始康复治疗的患者的功能恢复较快、较好。近年国内十多家医院联合进行《脑卒中早期康复的研究》的工作。现在对脑卒中患者不但着重进行了肢体运动功能障碍的康复治疗，也进行了吞咽障碍、单侧空间忽略、认知障碍、言语障碍、心理障碍的康复治疗，以及肩手综合症、肩关节半脱位、肢体痉孪等合并症的康复治疗。
骨关节伤病的康复也是一个热门课题。许多论文报告了对颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、肢体骨折、脊柱骨折、断指再植、肌腱损伤修复重建髋关节置换术后运动功能障碍等伤病进行物理治疗、手法治疗、运动功能训练的综合康复治疗的疗效。有些单位对骨关节肌肉伤病患者进行等速肌力训练，认为这是增强肌力﹑改善肢体运动的有效方法。
此外，近年对颅脑损伤的康复采取早期综合康复训练，在促进运动功能恢复和认知功能恢复方面取得了满意的效果。心脏康复在一些医院有进一步开展，提出了急性心肌梗死、冠脉搭桥术后早期的两至三周康复方案，也取得了成功的经验。近年的研究发现肥厚性瘢痕的形成主要是由于成纤维细胞的凋亡减少、胶原降解减少所致，这为肥厚性能瘢痕的防治提出了新的着眼点。
为了促进本专业的学术交流，近年来我专科分会曾组织几次全国性学术会议，如：1996年5月的第二届全国康复治疗学术会议；1997年5月的全国康复医学教育研讨会；1997年9月 的第二届全国康复评定学术会议以及1998年10月的全国物理医学与康复学术会议暨首届中青年学术交流会。各地区、各省市分会也都举行了多次学术会议，达到了互相学习﹑互相促进的作用。我学科的学者已积极参加国际学术会议，进行学术交流，如：中华医学会主办的中韩医学交流会﹑国际物理医学与康复会第十二届大会，国际康复医学会第七、八届大会等学术会议，达近百人次。国际物理医学与康复会接纳中华医学会物理医学与康复分会为成员，分会的第四届委员（专科学会会员）均成为会员国会员。
我分会所属的两本期刊近年也有新的进展。《中华理疗杂志》的学术论文质量提高，1998年起由季刊改为双月刊。《中华物理医学杂志》已从超声诊断、医学物理逐步转向以物理医学与康复学为主要内容，该杂志正式于1999年为《中华物理医学与康复杂志》，于2000年改为双月刊。近年来还出版了多本专业性的书藉，如：《新编物理治疗学》、《临床实用理疗学》、《实用物理治疗学》、《现氏康复治疗技术》、《现代康复医学诊疗手册》、《脑卒中的康复评定与治疗》、《脑血管病的临床康复》、《心脏康复》、《康复医学诊疗规范》、《中国理疗疗养康复专著出版概况》等。此外还有多部著作即将出版，如：国内数十名专家合著的《康复医学理论与实践》、《物理治疗学大全》、《中国康复医学》第二版等。我分会专业名词审定小组负责编辑审定的专业名词亦将于1999年底出版。我学科32名专家合著﹑1993年出版的高等医学院校参考教材《康复医学》一书于1996年获卫生部第三届全国优秀教材二等奖、卫生部医药卫生杰出科技著作获科技进步三等奖。
由于我学科比较年青，十年***期间学科队伍被削弱，人员断层现象比较严重，专门培养中、高级专业人才的学校很少，而学科发展迅速、极需大量人才。为此，许多省市、学校、单位抓了多种形式的办学：（一）正式大学、中专教育：现在国内培养我专业大本生的医疗系分流班有二个，培养大专生的专业班有三个，培养中专生的学校有四个，负责培养年青的专业人才。（二）在职人员培养：设在辽宁汤岗子理疗医院的全国理疗/物理康复医师进修班自1979年起至今已办17年共17期，近年又成功举办了全国**高等教育理疗大专专业证书班4期。在世界卫生组织的支持下，国内举办了多个康复培训班，其中同济医科大学举办的全国各省市康复医师培训班7期。安徽医科大学康复治疗师学习班3期，中山医科大学学习班3期。中国康复研究中心10年来坚持举办康复医师、治疗师培训班，共培养3376人。这些学习班使在职医技治疗人员达到 知识更新。（三）高级人才的培养：现在全国有我专业硕士点9个，已毕业的硕士研究生近百名；有博士点1个，已毕业的博士研究生5名，这是我学科一支年青的骨干力量。据不完全统计，我学科现有专业医师近万人，其中副高职称以上人员超过350人。
随着学科的发展，我国的物理治疗、康复评定、康复治疗的仪器设备的研制和生产的发展也很快。国内出现了许多研制和生产我专业所需仪器设备的工厂和研究单位，在工程人员和我学科人员的努力合作下，近年来出现了不少新产品，如：脉冲超短波治疗仪、高频电加温肿瘤治疗仪、微波组织凝固治疗仪、毫米波治疗仪、光量子治疗仪、氦氖激光血管内照射治疗仪、半导体激光治疗仪、生物反馈治疗仪、新型颈腰椎牵引装置、肢体气压治疗仪、运动疗法器材、作业疗法器材、肌电假手、新型轮椅、手臂稳定测试仪、平衡测定仪、言语训练系统等，推动了我专业技术工作的开展。经皮电神经刺激治疗仪、电脑中频治疗仪、红外线治疗仪、紫外线治疗仪、磁疗仪等设备小型化、微型化，使物理治疗能更多地在基层开展，甚至进入家庭。家用保健运动器材的大批生产适应了医学模式的转变和医疗市场的发展。有些新技术、新仪器正在研究，如：磁刺激仪、等速肌力测试训练仪、步态分析仪、无线电控制的功能性电剌激仪、环境控制系统等。这些高科技仪器的研制成功必将会使我学科的发展提高到更高的水平。
二十一世纪即将来到，我们要加强团结协作，搞好医疗服务，深入研究探索，大力培养人才，缩小地区差距，多出成果，共同跨世纪为建设一个具有中国特色的、高水平的物理医学与康复学科、为提高人民生活质量而贡献力量。
发表日期：2003年7月10日 出处：37c医学网
作者：刁利华 地址：中国人民解放军海军总医院干部保健科
关键词：脑部病变 康复 护理
脑部病变如脑卒中、脑外伤或退行性病变(老年性痴呆及血管性痴呆)等，均会造成不同程度的运动、言语 、认知功能及情感障碍等。康复时间长，效果慢，愈后差，造成患者及其家庭的诸多痛苦和经济负担，严重影 响患者的生存质量。近年来国内外康复医学的发展证明，恰当的康复医疗护理，可以最大程度地减少脑部病变对患者正常生活的影响。［1］
1 康复训练的时间
目前一致认为康复应早期进行，越早机体功能恢复越好。所谓早期康复是指病人在患病后，只要生命体征 稳定，神志清楚，神经系统症状不再恶化48小时后，即可进行康复，一般1周内大都可以进行康复训练。［2］霍春暖等［3］在北京三所综合医院对176例脑卒中的偏瘫患者进行康复训练，从第2－10天开始，分三阶段进行，一个月后进行评估，康复组与对照组独立步行人数分别为50．9％与30．5％（P〈0．05），研究提示：对脑卒中偏瘫患者早康复与晚康复效果完全不同。 国外脑血管病康复的研究也对训练时间进行探索，丹麦哥本哈根的学者［2］对1197例病人进行临床治疗和Bobath法康复，每日1次，半年后评估对比，证实95％病人群中上下肢功能恢复达到最好效果时间是卒中开始后11周内，日常生活活动能力恢复最好时间是在12．5周内。
由此可见，早期康复训练必须与临床治疗同步进行，不宜错过康复的最佳时。
2 肢体功能的康复
肢体功能康复的主要方法是运动疗法，同时附用肌电反馈治疗功能性电刺激及药物治疗。 意大利学者用百忧解加运动治疗与只用运动疗法组对比结果显示：百忧解能增强运动疗法的功效。其同类 作用的药物还有去甲丙咪嗪。［2］运动疗法要根据病人不同时期的病程进行。主要为：功能位的摆放；被动按摩；被动运动（活动的顺序为 先大关节、后小关节、幅度从大到小）；健肢的主动运动及坐、站、走、生活活动训练等，应分步骤循序渐进 。［4］这其中健肢的主动运动是提高中枢神经系统紧张度,活跃各系统生理功能,预防并发症及改善全身状况的 较好方法之一。徐景云［5］等在奥地利维也纳神经专科医院学习，当地就十分重视鼓励病人利用其健侧肢体的协助作用，一方面用来保护自己的患肢，另一方面进行生活部分自理的锻炼，对病人早日康复起到积极作用。 如：侧卧位翻转时，病人健肢在胸腹部与患肢合扣，保护患肢不被动甩动。对翻身和卧姿的肢体摆放要求，更 注重于对患病肢体的保护性护理和治疗辅助作用。郑建琴等［6］在进行患侧康复训练同时，也进行健侧肢体主
动运动，这不仅有助于避免健侧肢体功能退化，也可促进患侧肢体康复，同时有助于改善病人的精神状态。在生活自理能力训练上，主要是自我照顾所必需的活动，更衣、进食、个人卫生、移动体位等，把康复训练实施于日常生活活动当中。［7］
3 言语障碍的康复
当脑病变损伤了优势半球的言语中枢就可引起言语功能异常。语言训练也是越早越好，早期用单词或短语加视觉信号来进行训练，如：卡片、图片等，同时分辨失语类型，如命名性失语主要为遗忘性，护理时要反复 说出名称，强化记忆；运动性失语主要为构音困难，护理时要给病人示范口型，一句一句面对面地教等。［1］ 新加坡国立大学附属医院［8］在对语言障碍病人进行语言功能训练中，采取①刺激患者唇、舌、软腭、喉 部及其他肌肉协调运动，如：反复练习卷舌及舌左右运动，嚼口香糖，小毛刷刷面部，面部针灸、理疗等，促进肌肉收缩。②校正患者发音口形，给患者示范，并指导患者自照镜子，用视觉矫正发音器官的错误。③口语训练，从数字、单词、短语开始，进行复述，让患者听常用句的前半句，令其讲后半句，并练习简单的看图说话。④反复听力训练，将常用生活语录在录音带上，配上轻音乐，让患者反复听并跟读。⑤强化读写训练，让患者写亲人姓名、住址等，编小故事恢复记忆、逻辑思维和语言表达能力。个体训练与集体训练相结合，每隔2－3天检查训练效果，记录语言功能恢复情况。经过这种语言康复训练后，恢复语言功能可达50％－60％。
4 认知功能的康复
随着临床对脑血管病及损伤救治水平的提高，使其急性期病死率有了大幅度下降。伴随着急性期病死率的 下降，人群中总患病率和致残率则明显上升。认知功能的衰退及造成血管性痴呆的比例是不可忽视的。张振馨 ［9］对3094名55岁以上人群调查发现：55岁以上老人患血管性痴呆为1．8％；65岁以上者为2．7％；75岁以上者为2．9％。农村高于城市，女性高于男性，受教育越低患病率越高。由此可见，认知功能的康复训练是十分重要的。视觉单侧忽略是妨碍偏瘫患者康复的认知功能障碍。李玉明等［10］对34例因脑卒中造成视觉单侧忽略病 人进行康复训练，其方法为：生活用品、食品及感兴趣的事物均安排在患侧或在患侧进行操作，给予患侧按摩、拍打、毛刷、冰块等皮肤刺激；鼓励多做朗读练习，对忽略侧的边缘用色彩鲜艳的水笔做出标记或训练者用手指点逐字阅读；平时反复进行拼图、搭积木、绘画等练习，日常生活中经常提醒患者，提高对患侧的注意力 。通过训练12例病人取得较好效果。 孙福立等［11］研究积极参加社区老年文化活动可以减缓认知功能的衰退。同时社区文化活动能够帮助或 诱导老年人养成良好的个人生活方式，保持愉悦的心理状态及和谐的人际关系，从而延缓衰老进程。 谈跃等［12］研究追踪120例脑卒中后一年的患者，随访发现：多发脑梗塞病人易发生抑郁和认知功能障碍 ，其中62．1％的病人出现明显的认知功能障碍。提出：一个完整的康复方案应考虑心理学因素。对严重认知功能障碍者，应在其身上携带注有姓名、年龄、疾病、家庭联系电话等内容的卡片，以便一旦发生意外可以及时救治。 认知功能的康复就要给予患者视、听、触等感知觉刺激。同时可以辅助一定的药物。杨炯炯等研究［13］ 服用绞股蓝可改善脑梗塞患者的脑功能提高记忆能力，有利认知功能的恢复。我国的中草药也有改善老年性痴呆病人认知功能的作用，通过补肾填髓、健脾养心豁痰开窍和活血化瘀综合运用，能够改善部分老年性痴呆患 者的记忆、定向、判断、语言表达等认知功能。［14］
在记忆研究领域发现，脑梗塞、脑出血、脑外伤的病人在记忆实验中显示：这些病人外显记忆(有意识记忆 )明显低了正常人，而内隐记忆(无意识记忆)与正常人相差不显著。提示在临床护理中，可以强化内隐学习，反复给予多种刺激，并强化动作学习以增进记忆功能。［15,16］美国Sharp［17］等研究报告，脑卒中后有些脑细胞可因受刺激而再生，这一发现为治疗卒中病人的记忆障碍打开了新的通道。
5 心理障碍的康复
脑卒中后遗症的患者，心理情绪障碍是伴随肢体功能障碍同时出现的。
吴小玲的研究提出［18］脑卒中患者常存在自悲、孤僻、抑郁、急躁、固执等病态心理。康复中心理护理 要了解、分析和矫治病人的心理障碍，克服负性情绪。
在社区脑血管病防治中，注重康复者情绪不佳影响疾病愈后的康复，把握康复期病人的心理状态，树立新的生活目标，培养自身能力恢复的愿望，配合适当机能训练和指导可提高康复效果。［19］郑霞荣、张弘等［20］对52例脑卒中后患者抑郁状态进行干预，实验证明：心理护理采取每日30分钟同患者交流情感；评估患者情绪低落的心理因素，进行针对性心理疏导；加强卫生宣教；合理安排组织娱乐活动；满足患者需求等措施，有效改善了病人抑郁状态。 情绪障碍不仅使患者焦虑、抑郁，还可造成强制性哭笑，这是由于卒中造成皮质功能紊乱情绪释放不受 高级神经系统控制，造成患者情感失控。护理要耐心细致，避免因环境变化而引起不安。［1］对患者进行健康教育是心理护理重要的一环，采用个人或集体的教育方法，认真讲解康复训练的方法、意义和效果，使患者树立康复意识，养成良好的行为和生活习惯。［8］调解不良心态，积极主动进行康复锻炼，促进疾病恢复，提高 生活质量。
国外医学物理医学与康复学分册，1998；18（2）：17
功能独立性与工具性活动评定联合量表的结构分析
张盘德 编译
日常生活活动（ADL）可以分为个人ADL（personal ADL，P-ADL），如穿衣、洗澡、大小便控制，和工具性ADL（instrumental ADL，I-ADL），如外出活动、购物等。ADL的评定方法很多，如Katz指数、Barthel指数等。1991年瑞典在Katz指数的基础上设计了一种专为I-ADL评定的“ADL梯度（ADL stair case）”，但只有4个项目，量化精度只有四级，评分不够精细，只适用于做流行病学调查，判断病人的功能障碍程度和预后，不能精确地跟踪和反映病情的微小变化。功能独立性评定（FIM）虽然能作更精细和准确的评定，但属于P-ADL的评定，不适宜于社区生活的病人和残疾人，因为社区残疾人的许多生活、学习、工作和娱乐活动需要使用各种工具。为此瑞典哥德堡大学康复医学和残疾研究系的Grimby G等与美国芝加哥大学教育系的工作人员设计了一种新的评定量表，即把FIM中的躯体项目（即P-ADL项目）与另外7个工具性活动项目(instrumental actiity measures items, IAM)合并成一个量表，并对社区生活的脑瘫（cerebral palsy，CP）和脊髓裂（Spina Bifida，SB）患者进行了研究。目的是：①分析此联合量表的结构特征；②对各个项目的难度排序；③比较两组病人的残疾差异；④评价量表的结构效度。
脊髓损伤是因各种原因引起脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓功能（运动、感觉及反射功能）的障碍，即截瘫。脊髓损伤的基本处理原则是抢救患者的生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法（医学的、工程的、教育的）最大限度地利用所有的残存功能，以便在较短时间内使患者重新开始自理的、创造性的生活，重返社会即全面康复[1]。近年来，脊髓损伤的诊断、治疗取得了一定的进展，但完全性脊髓损伤仍难以恢复，不完全脊髓损伤仍会残留功能障碍。现代生物力学、生物工程学的发展，使截瘫患者应用步行矫型器（walking orthosis）有了明显进步。正确确定应用步行矫形器的适应证、选择相应的步行矫型器和合理安装使用步行矫型器，不仅可以改善患者的行动能力，而且有利于患者心理和体质的全面康复，对患者早日开始自理的、创造性的生活有重要意义。因此，步行矫型器的应用是脊髓损伤康复治疗的重要组成部分。步行矫形器在脊髓损伤康复中的应用
但现在中国的康复仅限于综合医院的康复科，规模都太小，而综合性的康复中心却是少之又少，因此希望各位学习和从事康复工作的同志们努力啊！也希望中国的康复医学能够迅速发展起来！
现在的我们需要的是向社会，向大众推荐自己
最大的潜力还是在社区中！！！
这也是以后整个医疗的发展方向！
康复医学是全面医学的第四方面。
假如我們的存在能真正體現“康復的價值”，那么離髮展也不會太遠
康复医学的主要服务对象是一些暂时或永久的残疾患者，即外伤或疾病后遗留功能障碍，自理生活和就业能力暂时或永久减弱或丧失以至独立生活有困难的残疾患者。康复医学的目的就是使残疾患者通过运动、语言、文娱等各类非药物及手术疗法使他各种功能得到恢复，自信的面对生活。
残疾有暂时和永久之分，通常把残疾状态持续到12个月及以上时视为永久性残疾：反之则为暂时性残疾。我国习惯上把病损、失能、残障三者合成为残疾。
病损：病损是心理、生理、解剖结构或功能的任何丧失或异常，他可能是暂时的或永久的。常常包括：畸形、缺损或丧失肢体、器官、组织或身体的其它结构，原则上它反映器官一级的失调。
失能：失能是能力的任何受限或缺乏，使不能以正常方式或在正常范围内进行活动。
失能是针对能力，后者以组成个人整体活动和行为的形式出现，这些活动和行为是公认为在每日生活中的重要成分。例如：个人自理方面的紊乱（洗漱、沐浴、进食和对两便的管理）；其它日常生活活动的紊乱和运动活动（行走能力）的紊乱。所以失能是个体水平上的失调。
残障：是由于病损或失能对个人造成的不利条件，他限制或妨碍一个人在正常情况下（按照其年龄、性别、社会和文化诸因素）在社会上应能起到的作用。其特征是：患者的行为和所处的地位与它自己或其所处群体的期望之间不协调。
以上所述，病损的特征是功能的丧失或异常；失能的特征是能力的受限或缺乏。残障是病损和失能的社会表现反映个体由于病损或失能而在文化社会经济和环境方面的各种后果。因此残障是社会水平的障碍，残疾患者的康复治疗是一个综合的治疗过程。首先有康复医师做康复评定，评定结果出来后，组成相应的康复治疗小组。通过小组会议拟订完善详尽明确的治疗方案。有各位康复治疗师，技术人员，康复工程师等与患者共同合作达到治疗目的。
康复医学现在逐渐被各个国家所重视，正在向一个新的医学领域发展。它所包含的专业种类和功能逐渐完善和成熟。通常包含了11项，如：康复医师与康复评定、物理疗法、作业疗法、言语疗法、心理测验和疗法、康复工程、康复护理、中医康复疗法、文体疗法、职业咨询、社会服务。各个专业经过专门的学习培训的医疗工作者分工合作，在各个康复医师的统一指导下对患者系统的治疗。
http://www.juchi-rehab.com/Html/KFYX/KFYX.htm
发表者QINQIN 时间 2010-09-02 11:29:31 AM
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