【求助】你一定能回答这个问题，一定会得到你宝贵的一分

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【求助】你一定能回答这个问题，一定会得到你宝贵的一分-2010-08-11 08:46:14 AM

康复医科的兄弟姐妹门，我想了解一下康复病历的书写．因为每个医院的康复科病历书写是不同的，有的医院康复科本身就是属于神经内科，其病历书写就是神经内科的病历，而很多医院有自己单独的康复科，其康复病例的书写与普通的内科病历有很多不同之处，哪为兄弟姐妹能发一份为大多数医院比较常用的康复病历书写样本或建议或程序，在这里多谢了．我会强烈建议班主给加分的！我们以前办康复科病房时，找了好多资料都没有康复科的病历，只好参照神经内科或者骨科及中医科病历书写，加一点康复的内容，这是国内康复学界老前辈们必须注意的问题！本身康复科别的科就瞧不起，别上没有规范的书写格式，病历是一位医务人员的脸面。别老说别人瞧不起
别人不一定这么想
但是你自己就瞧不起自己
没了信心，专业怎么发展
个人认为病例的书写各个医院的要求不同
如果专科医院或者自由度比较大的康复科
可以自己做一些量表加在病例里面我是神经内科出身的康复医师，就因为是中医专业，在中国康复研究中心学习了半个月，被领导拎到康复科。神经科的病历是全院有名的样板和旗帜，多次收到表彰和奖励，我想康复不能和神经科一样的病历，那就水平差了。我参考了神经病历和中康的病历，目前是这样的：还是以神经科临床病历为主干，在入院录里加入评分表，一则可以收费，二则显得专业。病历中神经系统查体和神经科一样，且一些深浅反射和共济运动分每一项写，Brunnstrom分级必须描述，评分主要是肢体功能和ADL，如果时间有多或病人有相关表现，再加上MMSE、ZUNG焦虑和抑郁等相关内容。因为我觉得中康的病历固然专业，但是就临床这一块来说，过于简单和粗略，至少我不喜欢，而且我们质控室的领导更不能接受，等着每月扣三四千大洋吧！！！"我是神经内科出身的康复医师, 是中医专业，在中国康复研究中心学习了半个月."
这种也能叫康复医师...简直就是乱来...http://culture.163.com/special/00280030/whrtg.html病历书写和神经内科基本一样,重点在专科检查: 我们分8大块,1,高级智能2,平衡能力,3,肌力(偏瘫用 brunnstrom 阶段分级，截瘫用ＭＭＴ)，４，肌张力５，被动关节活动度６，深浅感觉７，神经系统病理征８，各种量表，根据情况选择，例如：MMSE，ＡＤＬ，Ｆulg-meryer，抑郁焦虑量表等
其余基本和内科一样，诊疗计划里要有短，中，长期评定结果和目标！
仅供参考，希望有用！虽然很想拿这一分，但是俺现在还是研究生在读，没接触过临床呢，这一分难拿啊……http://bonnyabc.ys168.com
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里面有康复科的病历模板，是从中国康复研究中心延伸而来的。http://bonnyabc.ys168.com
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上不去呀？看不到模板。我们医院的康复科病历也很简单,基本和内科一样,专科检查自己看着写,尽量详细,但是科室没有做各项评分的表格所以很多数据就流失了,以后也不能做很好的统计,所以我觉得康复各疾病的评分表能做到病历上很好的.康复科病例除了与正规病例要求一样外，更额外注重功能评价，所以我们医院的康复病例主要增加的就是对功能障碍的记录、评价及康复方案的确立。而且有初期、中期………评定，这些都是其他临床科室没有的。
现在没有一个确定的康复病例书写规范，对于评定的方法各个医院用的可能也不同。种种的方面，可能就是康复学科需要继续发展的原因，也正是这样才给这个学科注入了活力与魅力：）。不管怎么努力，我发现在这康复版块里似乎很难得分哦，不知道版主有没有发现，这样下去的话这里可就每人来了。希望版主加分放松点嘛。这是中国特色,但是我个人还是很能理解的.
以前干外科的时候经常考虑如何让病人康复,与美国病人的家庭医生谈完后,自己看了些专业书,治疗的思维角度有很大的改变,不再以外科医生的角度来解释问题,更多的考虑以后的功能,也尝试了一些康复的手法---完全是安慰自己的,当时根本没有能力完成简单的评估. 虽然心愿还是好的.回过头看我当时的认识实在是太浅薄了.
我认为,在没有本科基础系统的学习3年以上,无法成为康复医师.确实没有统一的样本出来，我在网上搜集到两个版本，这次没带，下次发上来给大家看看。但主要也是仿神经科的病历病历只是有个大的规范，各科加入各科的特点即可。我觉得没有必要一定要以某个表格什么的来写。康复科病历突出康复科的特点就行，比如功能方面的，一些基本功能的评定，以利于治疗的评价等等。

发表者QINQIN 时间 2010-08-11 08:46:14 AM

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