【讨论】发热，黄胆，气急，肝损

【讨论】发热，黄胆，气急，肝损

【讨论】发热，黄胆，气急，肝损-2010-07-08 01:06:06 AM

女性，76岁，离休。因“一过性意识模糊伴尿失禁”与4.18日收住我院神经内科。意识模糊发作前无明显诱因，当时说话不切题，无头痛、发热、无四肢抽搐，无胸闷气急，持续一小后后症状缓解，被家人送来我院。门诊拟“短暂脑缺血发作”收住我院神经内科。
查体：T36.5，P60bpm,R20bpm,BP168/72mmHg,神清，对答切题，双瞳孔0.3cm,对光反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，病理反射阴性。形体肥胖，颈静脉无怒张，颌下淋巴节可及，活动度可，右侧胸部可见手术疤痕，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，HR70bpm,心律绝对不齐，心尖部第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及明星杂音，腹软，无明显压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s sign（—），肝区无扣痛，移浊（—），双下肢不肿，左小腿内侧可见片状色素沉着。
既往有高血压病史10余年，最高血压190/100，目前服用代文胶囊 80mg qd，控制可，一年在我院诊断为高血压心脏病，房颤。40年前因“右侧肺癌”而行手术治疗，具体不详。
辅检：
入院初步诊断：
1. 短暂脑缺血发作
2. 高血压病3级（极高危）
高血压心脏病
心房纤颤
心功能II级
3. 肺癌切除术后
入院后予以代文降压，予舒血宁针，培斯汀针，三磷酸胞苷针静滴改善脑血供，拜阿司匹林片抗血小板治疗。并予完善各项相关辅助检查。
第二天（4.19）即转至我科（老年科）继续治疗，入科时一般情况可，患者神清，无诉不适，查体同前。而19日上午抽血的各项指标为：血常规：WBC 5.2*109, N57.8%,L30.4%,HB146g/L,RBC4.62*1012。CRP 4mg/L,ESR 10mm/h,ASO59iu/ml。尿常规示WBC（＋），余无异常。血生化示：TG 666mg/dl,TC306 mg/dl,Apo1.25g/L,LDL-c136mg/dl,HDL-C55mg/dl, AST 13 u/L,ALT 22 U/L,GGT 30 u/L,AKP 92 U/L,总胆红素8.2umol/L,结合胆红素1.4umol/L,间接胆红素6.8 umol/L. 淀粉酶74U/L甲功示：TSH 6.86mIU/L（稍高）。肝炎指标示：HB核心抗体和E抗体阳性，余阴性。
19日查胸片示：两肺纹理增浓，右胸术后改变。ECG结果示：房颤，ST-T改变。查头颅MRI示右侧额部缺血灶首先考虑，请增强后进一步除外转移性病变，两侧脑室旁多发性腔隙性脑梗塞。
我科医嘱在前医嘱的基础上，予力平脂 0.2QD降脂（因患者甘油三酯水平很高），恩必普软胶囊改善脑血供。
23日予查头颅MRI(增强)示：右侧额叶脑沟变浅，脑内未见明显异常强化灶。
至此患者病情稳定，但到23晚病情开始变化。
23日晚我夜班，约12点钟始患者出现恶心，呕吐一次为胃内容物，伴有上腹部不适，测体温为37.7，右上腹部有压痛，但Murph’s症不明显（可能由于患者较肥胖），余无异常，当时由于患者情况尚可，故未予以特殊处理。至24日上午7:30，患者又出现呕吐一次，仍为胃内容物，解稀便一次，同时出现皮肤巩膜黄染，呼吸急促，测体温达39.2，患者精神软，诉右上腹部不适，胸闷、气急，头晕，恶心，无咳嗽、咳痰、咯血，无胸痛。查体示：皮肤巩膜明显黄染，T39.2,呼吸急促，两肺呼吸音粗，双肺底布满细湿罗音，HR约110次左右，律绝对不齐，腹软，Murphy征可疑阳性，肝区略有扣痛，余无异常。
急查血常规，血生化＋淀粉酶，CRP，血培养，尿常规＋培养，血呼吸道病毒、支原体抗体测定，急诊床边B超（上腹部），胸片。初步考虑为：1.胆道感染，2.肺部感染，3急性胰腺炎。故余舒普深2.0 静滴 q8h抗感染治疗，同时予以补液体，物理降温。
血生化结果示肝功能明显异常：ALT227u/L,AST 756U/L，GGT 1103 U/L,AKP179U/L,总胆红素52.2umol/L,结合胆红素30.3umol/L,间接胆红素21.7 umol/L， TG149mg/dl，TC246mg/dl，ApoB1.41g/L,HDL-C64mg/dl, LDL-C 123 mg/dl, PL12mg/dl, G羟丁酸脱氢酶301u/L,LDH 864u/L.
血常规示：WBC9.4×1012 /L，N86%, L5.0%, HB149g/L, RBC4.84*1012 。
尿常规示：GLU＋＋，隐血＋，胆红素＋＋，胆原＋，WBC＋
查床边B超示：胆囊壁毛糙增厚，提示胆囊炎，肝内偏强回声团块，提示血管瘤首先考虑。
胸片示：两肺野纹理增多增浓，中下肺可见片状密度增高影，右侧第5肋骨缺损，提示为支气管管炎伴中下肺感染，右胸术后改变。
19日下午又复查血生化示：ALT217u/L,AST 460U/L，GGT 977 U/L, G羟丁酸脱氢酶47u/L，LDH 556u/L.
19日下午三时突然出现气急，不能平卧，呼吸急促，心率110次/分，律绝对不齐，双肺底布满湿罗音，T37.8，考虑为急性左心衰，予速尿静推，西地兰静推，欣康针静脉维持后症状缓解。
问题：1.患者短时间内突然出现高热，黄胆，气急，肝功能严重异常，急性左心衰竭，其可能的病因诊断是什么？胆囊炎？急性胰腺炎?重症肺炎？或者是重症肝炎？败血症？或者是药物引起的肝炎（据报导力平脂可引起肝功能严重损害）？
2.下一步该如何处理？瑞氏综合症,本病起病迅速,有上呼吸道和消化道病毒感染的前驱症状,多有服用asprin史,有肝、脑损害表现查体：T36.5，P60bpm,R20bpm,BP168/72mmHg,
高血压应该是二级吧，怎么诊断上写的是三级呢
个人认为院内感染引起败血症导致全身多系统损害甚至感染性休克可能性大，强烈关注血培养结果，建议查查肝炎全套（排除嗜肝病毒引起的重症肝炎），肿瘤标志物，以及腹部CT平扫+强化，以确定B超发现的肝内团块性质。
治疗建议足量足疗程使用抗生素，同时加用保肝降酶药。该患者目前在口服降压药代文控制血压，既往血压达190/100应该诊断为3级吧。其实该患者病情已经诊断明确了，目前就要出院了，但由于该患者病情变化比较迅速，我觉得比较有意思，所以拿出来讨论一下。肝炎全套已经查了：肝炎指标示：HB核心抗体和E抗体阳性，余阴性。

发表者QINQIN 时间 2010-07-08 01:06:06 AM

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