【求助】枕骨大孔疝

【求助】枕骨大孔疝

【求助】枕骨大孔疝-2010-08-17 12:03:16 AM

发生枕骨大孔疝怎么处理?怎样预防?一般来说，枕骨大孔疝一旦发生就很难抢救过来，因为枕骨大孔疝直接导致呼吸和心跳停止，几乎没有抢救的机会。因此预防很重要，只要是幕下的病变，占位效应较重，就有积极手术的指征，手术适应症应放宽，原则是宁可错开不要漏开。这是预防枕骨大孔疝的唯一方法我见过一个病人,他是以原发脑干损伤,蛛网膜下腔出血，枕骨骨折入院的.当时我记得Glasgow有七八分吧，三小时后复查ＣＴ无明显变化，以后病人病情有所好转，能打十分吧，近二十小时后，护士说病人呼吸困难，立即拉病人去做ＣＴ，结果病人在ＣＴ室呼吸骤停，双侧瞳孔散大，经气管插管及药物抢救后，病人返回病房（ＣＴ未做），病人血压很低，一直用升压药维持．到目前已近两天了，目前病人心率约１３０次每分，血压１１０／７０，双侧瞳孔几乎散到边了.估计是没什么戏了．科里讨论说枕骨大孔疝的可能性较大，但是谁也没有想到啊,也不可能是脑干继发出血．看来真不能小瞧枕骨骨折了．有人说发生枕骨大孔疝可以手法牵引，不知有效否．不知道在这个病人的诊疗中我们有没有什么责任啊．我没有听说过枕骨大孔疝可以手法牵引复位的，唯一有效的方法是：如果是幕上脑积水压力高引起的脑疝，可在床旁行脑室穿刺引流；如果是幕下术后再出血的，可在床旁紧急拆开刀口放血，如果是在腰穿时诱发的脑疝，可将20毫升盐水快速注入椎管。除此之外，没有什么方法可以挽救枕骨大孔疝。根据上述病例情况，应该想到有发生枕骨大孔疝的可能，关键是有没有事前将危险告知家属了，如果告知了，就没有多大责任，否则容易引起纠纷。再重复一遍，对于幕下的外伤千万不能小觑，最好的原则是宁可将不该开的开了，也不要将该开的不开。我同意zhouguosheng老师的意见，手术的时机一般选择在尚未出现不可逆的脑干损害之前，无严重的不可恢复的脑损害。无脑疝的较出现脑疝的效果好，脑疝出现时间越短效果越好，青年人的手术效果好于老年人，病情进展缓慢的手术效果好于病情快速进展的。至今我们也没有再给病人做ＣＴ，病人家属也没有提出，现在病人已经脑死亡了，我想还是不做的好啊，我想问题的关键是我们没有及时复查ＣＴ，只在入院三小时后做了一个，觉得没有什么明显变化就万事大吉了，但病人病情的确好转了，当时没往坏处想，就没再复查．如果当时复查了，我想又会是另外一个结果．哎，深刻的教训啊．我们跟病人家属解释说是ＤＡＩ继发脑水肿造成的．谢谢大家的支持，不胜感激．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　至今我们也没有再给病人做ＣＴ，病人家属也没有提出，现在病人已经脑死亡了，我想还是不做的好啊，我想问题的关键是我们没有及时复查ＣＴ，只在入院三小时后做了一个，觉得没有什么明显变化就万事大吉了，但病人病情的确好转了，当时没往坏处想，就没再复查．如果当时复查了，我想又会是另外一个结果．哎，深刻的教训啊．我们跟病人家属解释说是ＤＡＩ继发脑水肿造成的．谢谢大家的支持，不胜感激．　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　估计是脑干损伤后水肿引起了梗阻性脑积水，如果当时有机会做完CT就好了，一般这种情况不容易抢救过来，因为靠呼吸机支持毕竟不是一般家庭能承担得起的，如果当时能马上锥颅脑室外引流也许有生还机会，我们曾经救回一个，但也许是他命大，不足提，呵呵。　2月3日亲历枕骨大孔疝：一例小脑出血患者，急性梗阻性脑积水。家属要求先行脑室外引流，在手术室局麻下拟钻孔，铺巾结束，局麻后神志清楚，一分钟后血压上升220/130mmHg,心率170次/分血氧饱和度100，切开头皮暗红色血，判断呼吸停止，再看血氧饱和度跌到50以下，立即掀开铺巾紧急插管呼吸机控制呼吸，自主呼吸已经停止。双侧瞳孔2mm，判断枕骨大孔疝。决定继续钻孔，脑脊液喷出，色清亮，10分钟后自主呼吸恢复，30分钟后神志恢复，呼唤睁眼，24小时后可以对答。运气真好！没有在病房内发生，否则我要倒霉了。
后颅凹占位引起的枕骨大孔疝的瞳孔变化应该是在后期，呼吸停止缺氧所致。
你的病例不知额叶是否有挫伤水肿，我经历了几次和你类似情况，在CT检查时出现呼吸停止瞳孔散大病例，都发现有额叶挫伤水肿，我认为是脑中心疝形成所致。额叶没有挫伤水肿.倒是小脑隐约可见一点血肿,有伪影,看不清.不过我们还是觉得继发出血的可能性较大.你们抢救的可真是及时啊.我想问的是枕骨大孔疝和小脑幕切迹疝瞳孔变化的区别.在病房碰见此类病人，最好在床旁放置急诊锥颅手术器械，可从眉弓直接穿剌入脑室，放出脑脊液减压。当然，把预防做在前面，事情就好处置的多了即使GCS15分的枕骨骨折，也要非常重视！
床边锥颅放CSF是比较快速有效的方法。

发表者QINQIN 时间 2010-08-17 12:03:16 AM

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