【病例讨论】女，20岁，尿漏术后仍尿漏（图）

【病例讨论】女，20岁，尿漏术后仍尿漏（图）

更多相关内容请访问"医药家园论坛"

KUB＋IP：1

（缩略图，点击图片链接看原图）

KUB＋IP、2

（缩略图，点击图片链接看原图）

术中情况：见少许尿液从阴道口溢出，用WOLF膀胱镜F21,70度镜检查，顺利进入膀胱，见膀胱内膀胱粘膜血管纹理清楚，可见双侧输尿管开口于正常位置，膀胱内未见赘生物，结石，双侧输尿管开口均可见喷尿，膀胱其余位置未见到异位输尿管开口，退出膀胱镜，改行输尿管镜检查，将100-F8/9.5-wolf输尿管镜，输尿管镜在导丝引导下插入左侧输尿管开口内同时进镜，直至肾盂，未见第二输尿管开口于该输尿管，结合阴道内溢尿，考虑左上肾输尿管开口异位于阴道内，左侧予输尿管置F6置输尿管导管一根顺利，保留导尿。患者改取平卧位，常规消毒铺巾,取正中下腹切口长约6cm，逐层切开皮肤，皮下，经腹白线，进入膀胱前间隙，分离出左髂窝，找到左侧输尿管，见双输尿管紧密并行，将双输尿管分离后，探查输尿管，未留置输尿管导管的输尿管考虑为异位开口之输尿管，于距输尿管膀胱入口处约3cm处行输尿管侧侧吻合，双输尿管粘膜4-0可吸收线间断缝合，内置一F5双J管，缝合后见输尿管无扭曲，无张力，于吻合段远端予结扎

这个病例挺有意思的，发表一下愚见，请指正。

1.患者，女性，20岁，15年余前无明显诱因出现尿液外渗，内裤子湿，平时可以正常排尿，有尿意。应该区别尿瘘和尿失禁，前者指尿液通过非正常途径逸出，如膀胱阴道瘘、输尿管阴道瘘。尿失禁则指尿液从尿道的逸出，如压力性尿失禁、急迫性尿失禁 等。
2.本例患者术中诊断仍不完全明确，用的是排除法。术者认为“未留置输尿管导管的输尿管考虑为异位开口之输尿管”，没有进一步确认“未留置输尿管导管的输尿管就是异位开口之输尿管”，其实比较简单，术中将输尿管导管从输尿管断端向下插，如在尿道口旁或阴道等地方发现输尿管导管则充分证实异位输尿管开口的诊断。
3.还有一点想问楼主，“术后第二天仍出现阴道尿漏，性状同术前”，术后2天尿管是否拔除了呢？术后第二天是否太早下结论了？再观察几天是否尿漏消失？
下一步诊治：
鉴别患者为尿瘘还是尿失禁。
1.行尿动力学检查。
2.美兰试验。美兰试验可区别膀胱阴道瘘和输尿管阴道瘘。先经尿道置入气囊尿管，气囊内注水10-15ml即可。轻拉尿管使其气囊封压住膀胱颈口，于阴道内置入 沙条，经尿管注入稀释的美兰生理盐水100-150ml，5分钟后取出阴道内沙条，如沙条着色，则提示存在膀胱阴道瘘。如沙条不着色提示可能存在输尿管阴道瘘，应择日再行美兰试验，经尿道留置气囊尿管，阴道内留置沙条，静脉注射美兰2-4ml，10-20分钟后，如阴道内沙条着色，则提示输尿管阴道瘘。
部分资料参考《吴阶平泌尿外科学》。

其实术中我们也用斑马导丝往考虑异位输尿管断端远端试插，可以插入15cm由于由于未行膀胱切开故未能准确知道是否在膀胱，但似乎感觉是从阴道内拱起，术中也叫巡回护士检查阴道，但是未见斑马导丝，由于患者未婚且术中体位为平卧位，且阴道皱褶比较多，所以考虑导丝在阴道内可能，故行该输尿管远端结扎，现在已经是术后第5天，仍从阴道内漏尿，呈清亮色，随点滴量多而量增多。现在尿管尚未拔除，尿管内尿液现在呈淡红色，所以暂时不考虑位膀胱阴道瘘可能。

这个病例有意思，来灌点水。
复习病例，吸取经验教训。
1、从诊断思路分析，LZ用的是排除法，这种方法多用于一些特异性的病例，如结核、前列腺炎等。该病例属于先天解剖畸形，术前应该有明确的诊断依据，即使是困难的，在还没得到确切的依据前，是不适宜手术的。
2、诊断手段除了楼上所述的美兰法，可以利用螺旋CT的三维重建技术更好地显示重肾、重输尿管及输尿管异位开口的影像学特征 ,为临床手术提供直观依据。另外简单一点，大剂量静脉肾盂造影，同时留置导尿，不让膀胱内造影剂影响输尿管末端的观察，可以观察到两支重复输尿管的精确开口，动态观察时可能需要转换体位。该例是处女，如果以上方法仍不能判断，应与患者商量，麻醉下破开处女膜，美兰法找到阴道内输尿管开口，置入导丝或导管，即行输尿管再植，最后请妇科医师处女膜成型。
3、该例患者，术后已经10天，不建议二进宫了。如漏尿情况仍未缓解，在与患者耐心解释后，二期诊断治疗，时间应在3-6个月后。
4、复习一下输尿管异位开口，是指输尿管未进入膀胱三角区的两上侧角,而开口于其他部位.根据WeigertMeyer定律,重复型重输尿管中引流上位肾盂的输尿管的开口位于引流下位肾盂的输尿管开口的尾侧及内侧。这种畸形从早期输尿管芽与中肾分离即开始,所以,80%的输尿管开口异位均伴重复输尿管畸形,而且大部分见于女性。重复的单根或双根输尿管可异位开口于膀胱侧壁,膀胱三角远端,膀胱颈部,女性尿道扩约肌远端的尿道(导致持续尿失禁),生殖系统(男性为前列腺,精囊,女性为子宫,阴道)或外阴.侧位输尿管异位开口常出现膀胱输尿管反流,输尿管异位开口于尾侧端常合并梗阻或尿失禁。
以上供参考，大家指正。

从处理原则及手术操作来看,无不足。
此例术后尿漏可能为下述原因：
1、导尿引起膀胱痉挛
2、膀胱不稳定
3、排查对侧畸形引起
4、术后患侧引起尿漏可能性不大

发表点个人意见：
1.左侧双肾盂双输尿管畸形诊断成立，但是重复的输尿管开口是否异位于膀胱外尚有疑问；明确的方法楼上的战友说的已很清楚，不再赘述；
2.输尿管侧侧吻合没有问题，但我认为膀胱外输尿管膀胱抗反流再植操作简单易行；
3.由于留置了5号和6号D-J管，且阴道漏尿同术前，没有血液成分，膀胱阴道瘘或吻合瘘的可能性小。建议再行IU检查，了解有无照影剂外渗。据结果决定下一步处理。

根据pandongshan的描述，很明显，术后仍然存在异位输尿管开口，我觉得应该首先排除右侧双肾盂双输尿管畸形。的确有部分患者为双侧发病。我院就曾治疗一例，第一次手术无效，再次手术治疗对侧后症状消失。虽然，造影未提示右侧畸形，但异位开口的上半肾经常因功能差而不显影，建议行CT双肾，即可明确。

今予行膀胱镜下拔除双J管,同时行美蓝试验,美蓝试验结果可以排除膀胱阴道瘘.拔除双J管后,尿液外漏症状消失了!,这个是什么原因呢?我们更迷惑?

我看右侧应该也是右侧双肾盂双输尿管畸形：静脉肾盂造影片上右肾上方影约有造影剂。建议MRU或螺旋CT三维重建。

pandongshan wrote:
今予行膀胱镜下拔除双J管,同时行美蓝试验,美蓝试验结果可以排除膀胱阴道瘘.拔除双J管后,尿液外漏症状消失了!,这个是什么原因呢?我们更迷惑?

有个问题，术后没有常规拍片了解DJ管的位置。会不会是DJ管的位置导致的呢？但是没有道理的，除非一个东东.......

疑问：1、通常都是做端侧吻合，为什么要做侧侧吻合远端切断？当然这个问题与术后发生的问题无关。2、术中应用斑马导丝向下探查不如用输尿管导管，输尿管导管远端钝圆，更容易在输尿管内前行，遇到阻力的时候还可以在输尿管内打水，扩张输尿管，还可以抽水确认是不是进入膀胱了。必要时还可以术后留置做造影。3、对侧病变的可能性，三维CT最好。
当前应该进一步处理的事情：1、三维CT检查；2、尿流动力学检查排除本身就有的下尿路症状；3、膀胱造影：旁光内注入造影剂，透视下观察是否有膀胱阴道瘘，必要时旁光内注入美兰，事先在阴道内塞入棉条，看看棉条颜色有否改变，这个要注意可能被尿道口尿液染色。
教训：未明确诊断就手术。

pandongshan wrote:
今予行膀胱镜下拔除双J管,同时行美蓝试验,美蓝试验结果可以排除膀胱阴道瘘.拔除双J管后,尿液外漏症状消失了!,这个是什么原因呢?我们更迷惑?

没有什么迷惑的了，考虑是尿液是从尿道出来的，双J管是有一定的刺激作用，膀胱敏感性增高，类似急迫性尿失禁。

"现在已经是术后第5天，仍从阴道内漏尿，呈清亮色，随点滴量多而量增多。现在尿管尚未拔除，尿管内尿液现在呈淡红色"
如果LZ观察得没错的话 提示漏尿来自吻合口以上或者右肾
这个病例的确有意思

应该合并有其他异常,应继续检查尿道镜,是否有后尿道、膀胱颈阴道漏

pandongshan wrote:
今予行膀胱镜下拔除双J管,同时行美蓝试验,美蓝试验结果可以排除膀胱阴道瘘.拔除双J管后,尿液外漏症状消失了!,这个是什么原因呢?我们更迷惑?

我们碰到过两例女性留置DJ管术后出现尿漏的情况，经检查发现是由于膀胱内DJ管头移位至后尿道内所致。我考虑该病例有可能是该种情况，而且也可解释“漏出来的尿液是清亮的而导尿管内引流出来的是淡红色的尿液”，因为DJ管内引流出来的是吻合口以上部位来的尿液，当然是清亮的。
谈一点重复肾畸形致尿漏手术的一点个人体会：1、现在虽然有三维CT成像、磁共振水成像等先进武器，可也不是每个人在术前都能找到漏尿口（大多可找到），找不到的还得要手术探查，注意是“探查”（谈话内容是不同的）；2、术中一定要证实哪一根输尿管是异位的，可以通过向下插斑马导丝、注射美兰等方法，特别是注射美兰，我所做的近十例均获成功，个人认为值得推荐；未确定的不得凭想像结束手术，切记！3、术前一定要在阴道内留置带线的纱条（小心操作不会损伤处女膜），大小根据年龄而定，手术开台后无法再作该操作。
不太同意zxlxg12楼主的意见（麻醉下破开处女膜，美兰法找到阴道内输尿管开口，置入导丝或导管，即行输尿管再植，最后请妇科医师处女膜成型），估计没有什么人会同意这么做的，而且完全没有这个必要。
以上愚见，起个抛砖引玉的作用。

不同意dina614的关于切肾的说法.虽然肾脏的代偿能力很强,而且右肾及左下肾功能也正常,但是也要尽量保留肾脏,这是原则.

跟大家学了很多可东西。谈谈我的几点收获吧。
1.术前或术中诊断要明确。比如:到底尿液是否从阴道流出，证据？
2.“术中我们也用斑马导丝往考虑异位输尿管断端远端试插”，输尿管导管再试，搞个明白
3.手术能开小就开小，所以不太赞同战友“切除上肾及部分输尿管，余下的输尿管结扎，这样一劳永逸”的做法

pandongshan wrote:
今予行膀胱镜下拔除双J管,同时行美蓝试验,美蓝试验结果可以排除膀胱阴道瘘.拔除双J管后,尿液外漏症状消失了!,这个是什么原因呢?我们更迷惑?
我认为患者“漏尿”是双J管所致，两个可能，1是双J管膀胱端 的位置过低，2、双J管刺激膀胱粘膜所致膀胱痉孪，急迫性尿失禁。

谢谢各位的好贴，增加了学习的机会。

谢谢各位的兄弟

有体会啊多谢各位

其实本病例所涉及的主要是术前诊断，明确重复肾或双肾盂双输尿管畸形病例异常输尿管开口的位置，一般情况下是低于正常输尿管口，有在膀胱内的，有开口于阴道前壁，也有在前尿道的。表现有正常的排尿，同时有尿液外渗，常常需要应用尿垫，

谢谢各位的好贴，增加了学习的机

总结 1 术前明确诊断 2 尿漏查因：膀胱痉挛 d－j管位置下移 对侧功能差造成显影不良，不能发现畸形 3 进一步检查 尿动力学检查 MRU CT三维重建 4 处理 继续观察 若不能好转，3到6个月行二期手术