乙型肝炎合并肾脏病——激素使用的相关问题

乙型肝炎合并肾脏病——激素使用的相关问题

乙型肝炎合并肾脏病——激素使用的相关问题-2010-06-23 10:14:10 AM

前言：今天早晨，一个44岁男性病人死了。病人的死对我的触动很大，并希望由此病人引发一场讨论，希望临床有相关诊治经历的战友积极参与讨论。
患者，男，44岁。因“双下肢浮肿1年，恶心乏力2月”入院。曾在外院诊为肾病综合征，并给与足量激素治疗，2个月前已出现肝功能损害，给与拉米呋定0.1g。来我院时，激素量已从60mg 减到20mg ，整个激素减量过程按标准程序操作。住院期间的详细情况就不说了。
入院第十天，也就是今天，患者死了，考虑肝性脑病，感染性休克。具体死亡情况也不说了。
我们病房经常碰到乙肝合并肾病患者，激素的使用每次都让我们头疼。希望大家就这个话题能够谈谈自己的体会。肝炎治疗过程中激素的使用一直都是有争议的。合并有肾脏病变，则使问题更加复杂化。
在重症肝炎的治疗中，有研究表明早期足量的激素可以抑制超强免疫反应，防止肝损的进一步恶化，但是没有形成共识，有报道称激素导致不良终点事件的增加。根据我为数不多的几个病例来看，在重症肝炎早期使用激素是有助于疾病的恢复的，但是，一定是短期应用，及时减量，一般十天左右减量完毕，不管肝功能好不好，撤药要坚决，否则副作用可能是致命的。
而肾病患者往往需要长期使用激素，而且减量不能快，防止反弹，让人真是为难。不知道新一代的免疫抑制剂/细胞毒药物可不可以代替？不过那样的话代价很大，一般不优先考虑。
肾病患者即使不合并肝炎，长期使用激素也有很多不良反应，无法预防，有时无法避免，所以一般都是小剂量维持。期间如果出现肝损，则肝脏相当于经历了多重打击，有时就是一碰则溃。
这就是医疗矛盾。肝炎合肾病，就像天平的二端，如何维持好平衡很重要。
处理起来有些棘手：
1.用其他药物代替激素治疗。
2.激素小剂量。
3.激素与其他药物联合使用，减少激素的量。
4.及时有效的抗病毒治疗。
5.治病救人应“
二者医其重
”；权衡利弊“
二者取其轻
”。对于乙肝相关性肾炎患者的治疗，确实是个难题。原则上应平衡利弊，寻求利益最大化。如果确实需要激素治疗，则前提是将DNA复制降低到尽可能低的水平，并且给予强力的病毒复制的抑制治疗的基础上加用激素和免疫抑制剂。同时，需严密监测病毒复制情况和肝功能。乙型肝炎合并肾脏病或其他免疫性疾病需要用激素或其他免疫抑制剂时应当先抗乙肝病毒治疗及保肝治疗,病毒量下降,肝功稳定时加用激素或其他免疫抑制剂.肾病或其他免疫性疾病恢复停用激素后抗乙肝病毒治疗也需继续到完全应答时再停药.
慢性HB携带者合并肾脏病或其他免疫性疾病需要用激素或其他免疫抑制剂时可与抗乙肝病毒药物同时进行,肾病或其他免疫性疾病恢复停用激素后如肝功正常也可同时停用抗乙肝病毒药物.
以上仅为个人见解,具体病人还需个体分析.对于重症肝炎，早期及时用激素，我认为很有必要。应该说是利大于弊的。
版主说的两月前出现肝脏功能损害，是什么原因导致的？我认为；糖皮质激素的长期使用易导致病毒复制活跃，一旦停用糖皮质激素后，或者减量过快，受抑制的机体免疫功能就会反弹，重新导致肝损害，甚至再次引起重型肝炎。在这个病例中，用激素之初，是否及时加用抗病毒药，贺普丁或恩替卡韦，抗病毒强的。等到出现肝损时再用拉米夫定，我认为有点晚。
在肝损害加重时，是否考虑重新加量激素，最好用琥珀酸钠氢化可的松短效，且不增加肝脏代谢负担。此时加量激素，对肝和肾，应该都有益处。用激素的同时，当然一定要注意肺部感染，尤其肺部感染，NaHCO3漱口，防口腔霉菌感染。先抗乙肝病毒治疗及保肝治疗的确是一个问题，现在我就有一个熟人一个年轻的女孩有这样的问题，狼疮性肾炎，肾病综合症，但乙肝大三阳，已服用强的松1年，效果欠佳，查DNA3.45x104，肝功能示ALT59U/L，患者经济条件又不好，现用甲泼尼龙（美乐）一天也要10多块，如果再加上贺普丁那就是30多块钱一天了，而且要长期使用，对于没有经济来源的小姑娘家庭经济也是差的那真是头痛，只能是选择先治疗肾综了，希望不会引起重肝。很好的病例，不知道患者接受激素治疗前的肝功能情况和病毒载量如何。如果治疗前病毒滴度高，且肝功能异常是禁忌使用激素的，应该积极抗病毒治疗。关于肾综，可尝试使用其它细胞毒药物或中药治疗，同时加强肝功能和尿蛋白检测，调整治疗方案。
发生重型肝炎后倒是可以尝试大剂量激素短期冲击，风险很大。乙型肝炎相关性肾病是继发性肾病，在临床中比较常见！与过敏性紫癜、系统性红斑狼疮合并肾病的损害一样，病理中以系膜增生性肾小球肾炎为主，这样对激素的敏感性不高，肾病的病情不容易控制，预后不佳！个人意见：1.乙型肝炎相关性肾病激素的应用尚有争议，但激素的应用有助于肾病的缓解。应用激素治疗时可以诱导病毒复制，因此，应该同时应用抗病毒治疗，加用贺普丁。如果没有肝硬化的证据，必要时可以应用干扰素；如果有肝硬化，则不能应用干扰素。2.治疗时应该应用甲基强的松龙，以免加重肝脏负担。3.治疗过程中要观察尿蛋白情况，足量激素应用两个月，如果治疗效果不好，应及时减量。4.目前不主张应用免疫抑制剂。该患者病理报告确诊为：乙肝相关性肾炎。
开始我认为病人死因是肝功能衰竭，肝性脑病。后仔细想想，觉得病人死因应是：
1。感染性休克，全身炎症反应综合征(SIRS), 多脏器功能衰竭；
2。乙肝（大三阳），肝功能衰竭，肝性脑病；乙肝相关性肾病的治疗
1.在**中，乙肝相关性肾病是一种慢性进展性疾病，可以导致慢性肾功能衰竭，因此对乙肝相关性肾病应予以积极治疗。目前对于乙肝相关性肾病的治疗着重于抗乙肝病毒治疗，至于糖皮质激素的使用尚有争议，而对于免疫抑制剂则多不主张使用。
2.糖皮质激素在许多原发性肾小球疾病治疗中，糖皮质激素起着重要作用。但在乙肝相关性肾炎的治疗中，糖皮质激素的作用尚未有定论反对者的顾虑主要为糖皮质激素可能会导致病毒复制增强，从而加重肝脏即肾脏损伤。虽然已有试验表明，在慢性乙型肝炎患者中使用糖皮质激素可以使病毒复制增强。但这种病毒复制的增强多是一过性的，而且曾有研究表明在撤除激素时，机体的免疫力会有反弹引起血清HB DNA浓度下降，在有些患者中，这有利于乙肝病毒的清除。Lai等人的回顾性研究表明，糖皮质激素可能促进乙肝相关性肾病的缓解。我们的经验也支持这一点。
3.研究发现，不论是乙肝病毒的自然清除，还是经抗病毒治疗后的有效应答，都可使并发的乙肝相关性肾病随之好转。这说明了清除乙肝病毒在乙肝相关性肾病的治疗中至关重要。已有的抗乙肝病毒药物主要有：α－干扰素和核苷类药物（拉米呋啶、阿德福韦和恩替卡）。药物的联合治疗也在探索中。慢性乙型肝炎治疗的应答指：血清HbeAg阴转、血清HB-DNA无复制及ALT(谷丙转氨酶）正常。
4.α－干扰素 α－干扰素具有免疫调节、抗增殖及抗病毒作用。经20余年的临床使用， α－干扰素证实是行之有效的抗乙肝病毒药物。它适用于：2岁以上具有具有HB复制的活动性慢性肝炎的患者。治疗前ALT升高（100IU/L以上）、肝组织炎症活动明显、血清HB DNA低水平的患者，一般疗较好；而婴幼儿期尤其是母亲围产期传播差者、感染长久且症状又不明显者又不明显者、男性患者、亚裔患者及HbeAg的慢性乙肝患者，治疗效果相对较差。因此，有学者认为对HbeAg阴性的慢性乙肝患者需要延长干扰素的疗程，至少需1年。若规律使用，干扰素可以使50％以上慢性乙肝患者达完全效应。但完全效应并不是病毒完全清除，在1年内约10％～20%感染再活动。复发多数由于治疗不充分，如重复治疗，一般仍有良好效应。IFN2α主要副作用为流感样症状（畏寒、发热、疲乏、食欲减退等）、虚弱、体重下降和骨髓抑制，少数患者可出现情绪或人格改变，对儿童可有生长缓慢。其不良反应有剂量依赖性，也与制剂相关。
干扰素治疗不但能清除血清中的乙肝病毒，改善肝功能和肝组织学，而且能使并发的乙肝相关性肾病好转。
5.核苷类药物
FDA已经批准用于治疗慢性乙型肝炎的核苷类药物有拉米呋啶（Lamiudine）、阿福德韦（adefoir）和恩替卡啶（entecair)。核苷类药物的作用机理主要为与核苷竞争参与HB DNA链并中止了DNA链的合成，从而抑制病毒的复制。拉米呋啶和恩替卡啶还具有竞争性抑制病毒多聚酶的作用。阿德福韦可以增强自然杀伤细胞的活动性并诱发干扰素的产生。
拉米呋啶是最早经FDA批准(1998年)用于抗乙肝病毒的核苷类药物。它的适应症与干扰素类似，但因其毒性小，故能用于不能耐受干扰素的患者，如肝功能失代偿的活动性肝硬化、重症肝炎、合并有甲状腺功能亢进者、器官移植者的HB感染等。用法：**剂量100mg Qd，儿童 1mg/kg/d，疗程一般至少1年。延长疗程可以提高应答率，但同时也会增加病毒变异和耐药。治疗前ALT越高、HB DNA越低则治疗越好。拉米呋啶治疗中的副作用较少，主要为停药后反跳和病毒的变异及耐药，其它的副作用还有乏力、疲倦、上腹不适或隐痛、恶心、呕吐和病毒性上呼吸道感染等。我认为乙肝相关性肾病的治疗应以保肝治疗为原则，我建议可以使用黄芪提取液作静脉滴注，这不仅可以保肝，而且对慢性肾炎的治疗效果也不错。在此基础之上可以用琥珀酸钠氢化可的松，核苷类药物。防止感染需加抗生素。这样的病例确实很可惜，问题的关键在于目前一些非感染病专科的医生对乙肝的正规治疗不了解，有时难免顾此失彼啊！
我也曾遇到一个病人，只有23岁，上海著名高校研究生，非常优秀，因为过敏性紫癜在外院给予激素治疗，患者曾告知当时医生有乙肝病史，但未引起足够重视，后发展至重症肝炎转至我院，随加用抗病毒药物，但还是发生了不幸
个人认为：
乙肝病毒携带者也好，患者也罢，不论合并什么什么疾病，需要用激素治疗时，需要先行抗病毒治疗一段时间，不是非常急的情况下，病毒转阴后再考虑激素使用，并检测肝功、病毒定量等我有这样的熟人睡都睡不好！引起重肝我觉得只是时间问题。趁DNA水平还低赶紧用上吧。除非随她自生自灭了，因为重肝发生时才知道什么叫花钱如流水！而且这钱花进去有没有回报比炒股还没把握。乙肝相关性肾炎是临床较常见的，在这样的病人治疗中，如果经济允许，可以使用MMF，有一定疗效，副作用较小，而且霉酚酸酯本身对于肝炎病毒复制有抑制作用。
其他对肝炎病毒的控制与一般肝炎没有太大差别。我床上有一乙肝病人,有肾病综合征,后经病理明确乙肝相关性肾病.同时有结核性胸膜炎,给予拉米夫定抗病毒和抗痨治疗。呈一度怀疑结缔组织病.因为抗痨治疗一月无效.我坚持认为是结核，一直没上激素，，又过七天终于体温终于下降，白蛋白也从15克上到30克，肝功好转。用依那普利、硝苯地平、利尿药等控制住了血压。小便Rt也渐有好转。再过两周也许可以出院了。我认为如果可以明确乙肝相关性肾病，病人还能支持的情况下，还是慎用激素，风险太大。如不是乙肝相关性肾病，是不是先考虑先用其他药物治疗。如无效，可能也只能考虑激素了。但应同时抗病毒并尽可能减少激素的剂量。在这方面我还缺少经验，不知讲的合不合适？临床上经常碰到乙肝合并血液病，需要化疗的患者，我在临床上（2000年）也曾碰到一例患者乙肝病毒携带，小三阳，肝功能一直都正常，但在自体造血干细胞移植后2个月合并戊肝感染，很快发展到急性肝衰竭，最后死亡，非常可惜。我认为这和乙肝合并肾病综合征的情况有些相似，都是需要应用免疫抑制药物。
最近读了2006年ASH年会关于血液病患者合并肝炎的治疗一文，觉得很有收获。主要内容是：
1. 乙肝患者的肝功能损害常常发生在化疗结束后或移植后免疫抑制剂减量时，提示在患者免疫功能恢复时，免疫细胞开始对乙肝感染肝细胞的攻击，进而发生肝细胞损伤。
2. 乙肝病毒再激活常见于HBsAg阳性和HBcAb阳性血液病进行免疫抑制治疗（包括化疗）的患者。
3. 核苷类似物如贺普汀的预防治疗可以显著减少乙肝病毒再激活的发生率和死亡率。
4. HBsAg阳性的患者应当在化疗前开始预防性的抗病毒治疗，直至化疗结束至少3个月以后。HBsAg阴性但是以往有乙肝病毒感染（HBcAb阳性）的应当给予预防性抗病毒治疗或者密切的监测。
5. 建议所有HBsAg阴性的患者在造血干细胞移植前进行乙肝病毒疫苗接种。
或许对乙肝合并其他疾病需要应用免疫抑制治疗的情况有所启示。
附件为2006年ASH年会的这篇文章－－病毒性肝炎：表现和对策
patitis-Manifestations and Management Strategy.pdf (67.71k)乙肝相关性性肾病治疗很棘手,我手中也有1例肾功能还不好,大"三阳",蛋白尿达到肾病综合征水平,年龄只有30来岁,虽然ALT正常，激素、免疫抑制剂、MMF还是不敢用，最后考虑使用IIG，每日10克，用5天，有点希望，蛋白尿有下降的趋势，但愿能够取得近期疗效。xiaospring说得好：治病救人应“二者医其重”；权衡利弊“二者取其轻”。
1、乙肝合并肾炎，结合病理分清是乙肝合并肾小球肾炎，还是乙肝肾很重要。一般而言，乙肝肾使用激素要三思，对合并的肾小球肾炎要结合病理看是否有使用激素的强适应症；
当然，合并重型肝炎时大剂量激素短期冲击是另外一回事，不在本讨论范围内。
2、乙肝肾使用激素一定要了解体内乙肝病毒复制情况（定量）和肝功能状态，对高度复制和/或肝功能较严重受损者，不要急于上激素，不管其蛋白尿程度如何。首先使用拉米呋啶等药物控制病毒复制，同时加用护肝药物（大剂量肌苷针、还原型谷胱甘肽钠、前列地尔注射液和大剂量黄芪提取液等）。当然，可以使用非特异性降蛋白尿治疗（如ARB等）。
3、不管抗乙肝的治疗如何好，临床要注意的另一个问题是病毒变异和耐药客观存在。尤其是使用免疫抑制剂的诱导变异和拉米呋啶的耐药，故定期监测不能放松。
4、在病毒复制得到有效控制的情况下，若患者的临床和病理（强调重复肾穿刺）仍有使用激素的适应症，可以使用（同样定期监测）。
5、对于免疫抑制剂的使用，应该综合考虑。首先：如果在激素规定疗程内肾炎仍未得到满意效果（一般不再延长疗程），可以使用免疫抑制剂，如MMF、爱诺华等；其次，在相当长的时间内，我们往往很小心免疫抑制剂的副作用，而忽略了长期、大量使用激素的副作用！
6、事实上，临床很多情况远在我们的预料之外，如果以上的情况均不在考虑之列，肾科医生应该明白：在人体所有的脏器功能衰竭中，只有肾脏的替代治疗是目前最完美的（透析/移植），故在特殊情况下，应保肝脏而不保肾脏！
7、熟读指南，解读指南，而不拘礼于指南；高级医生的任务不完全是按指南走路，而是验证它、修订它。
8、本人在**学到了很多知识，谢谢**，谢谢各位同行。
以上也是对xiaospring和其他各位同行良好的思维表示感谢。这个问题是难题:部分原因是书本关于乙肝病毒感染又合并肾病的治疗也没有非常明确的方法.治疗确是个难题!
从本质上讲乙肝肾病祸根是乙肝,不管病毒量的高低都应抗病毒治疗,如能将乙肝病降下来(只要比发生肾病时的乙肝病毒量低),肾病就有缓解的可能,这个观点与肝病科医生"肝酶不高病毒量正常不用抗病毒治疗"的观点是有出入的!应引起肾科医生的注意!!!!即发生了乙肝肾后就应抗乙肝病毒治疗!
在"充分"抗病毒的基础上再真对肾病治疗才是明确选择!而充分的标准是怎样的在不同的病人应有不同的标准!肾活检必需做!肾病的方案最好据病理制定应是肾科医生的共识!
免疫抑制剂是我们的治疗肾病的常用药,引起肝病毒复制增加的副作用的高低我还未见报道,理论上讲(自已的推论)不同免疫抑制药应有不同的作用,即引起病毒复制增加的副作用应有差别,应是肾科及肝病科医生关注的热点!
我们医院近来常选"霉酚酸脂+贺普汀+强地松"方案部分病人有效!到底是单纯抗病毒的疗效还是免疫抑制剂的疗效或谁的贡献大还是个未知数!我信为还得进一步摸索探讨!发表一下陋见：治病如同破案，抓住线索，追根求源明确病因方是上解，也就涉及治标还是治本的问题，首先应明确病情：是乙肝合并乙肝相关性肾病还是乙肝合并肾病综合征，是一个源头还是两个源头？其次才能选择方案：如是前者当以治疗乙肝为主，肾病可对症治疗，此时激素应避免使用；若是后者，当以急、危、重者为先，权衡利弊，尽量能采取两者兼顾的手段，如无法兼顾，则应暂缓暂无生命威胁疾病救治，该患者最后死因可能是肝性脑病、感染性休克、多脏器功能衰竭，考虑单纯肾病不足以短期致死，回顾死因此矛盾焦点应在乙肝方面，所以此时激素还是应尽量避免使用，如同抗痨出现严重肝损应停止抗痨而保肝一样。乙肝相关性肾炎的诊断应具备以下条件：1、乙型肝炎病毒活动（复制）病史；2、肾活检提示循环免疫复合物性肾炎；3、存在免疫系统清除功能障碍。
**和儿童常见的乙肝相关性肾炎分别表现为MPGN和肾小球膜性病变，其治疗和预后也不尽相同：前者主要通过抑制肝炎病毒复制，减少循环免疫复合物在肾脏的沉积来达到治疗目的，不宜使用免疫抑制剂，使用糖皮质激素治疗特别需注意用药的过程中加重乙肝病毒的复制，加重肝炎，预后较差。后者往往无活动性肝炎，因此在抑制肝炎病毒复制的基础上，可以适当加用免疫抑制剂治疗，以减少蛋白尿其预后优于**。肾病患者往往需要长期使用激素，而且减量不能快，防止反弹，让人真是为难。不知道新一代的免疫抑制剂/细胞毒药物可不可以代替？不过那样的话代价很大，一般不优先考虑。
肾病患者即使不合并肝炎，长期使用激素也有很多不良反应，无法预防，有时无法避免，所以一般都是小剂量维持。期间如果出现肝损，则肝脏相当于经历了多重打击，有时就是一碰则溃。
这就是医疗矛盾。肝炎合肾病，就像天平的二端，如何维持好平衡很重要。
处理起来有些棘手：
1.用其他药物代替激素治疗。
2.激素小剂量。
3.激素与其他药物联合使用，减少激素的量。
4.及时有效的抗病毒治疗。今天下午我们科室对这个死亡病人进行了死亡病例讨论，科主任对死因的一点分析，我觉得对这一类型病人以后的治疗很有帮助，拿来跟大家分享一下。
该患者临床表现为肾病综合征，大量蛋白尿，高度浮肿，低蛋白血症，我们给与扩容，利尿，效果不错，病人尿量最多达到4000ml，后来患者感觉乏力加重，入院后第十天急查电解质，血钾2.7，给与补钾，低钾虽然纠正后，但患者整体情况越来越差，四天后病人就死亡了。
主任分析：由于肾病综合征利尿后低钾是很常见的，大部分医生也习惯了，认为是丢失过多造成的。但是，该患者基础疾病是乙肝大三阳，病毒复制活跃，肝功能损害已出现。这时，要警惕
代谢性碱中毒
，肝性脑病早期代谢性碱中毒已出现，细胞外钾离子向胞内转运，加重低钾血症。这时如果没有做血气分析，又理所当然认为是尿丢失钾过多，就很容易忽视肝性脑病，一旦出现肝性脑病临床症状，将一发不可收拾。
因此，合并肝功能损害的肾病综合征患者，出现低钾血症，一定不可掉以轻心，心里要想到代谢性碱中毒和肝性脑病。该患者病理报告确诊为：乙肝相关性肾炎。
偶认为:在用激素治疗前应先查HB-DNA,了解病毒复制情况．如HB-DNA阳性，肝功能异常，则应先抗病毒和保肝治疗，其后才治肾．应分清轻重缓急．也谈点看法：
乙肝相关性肾炎的治疗一般以抗HB为主，不管是否有ALT>=2ULN,多数情况下随着HBDNA的阴转，肾脏的损害多随之好转，曾治疗1例：9岁男孩，发现乙肝携带3年，ALT一直正常，但多次检查发现ALB低下，最低时只有28g/L,本人接诊时怀疑伴有肾脏损害，尿常规蛋白（＋＋＋），随给于肾穿刺活检确诊为乙肝肾，给与拉米夫定治疗后尿常规和肾功能均很快好转。但也有抗病毒治疗后不见肾病改善的情况：一女性，48岁，以“肾炎”接受激素治疗3个月肝功能损害严重而入院，检查发现乙肝感染，怀疑乙肝肾，但患者不愿接受肾活检，遂给与拉米夫定治疗3个月后肝功能复常，但尿蛋白一直未见明显改善，遂在抗病毒治疗的同时给与激素治疗，肾损害缓解。以上两例前者可以确诊为乙肝肾，而后者很可能是乙肝合并肾炎，不管诊断如何，如需使用技术及其他免疫抑制剂治疗，最好在使用前最少1周先行抗病毒治疗，以确保乙肝不至于激活。本人还有1反例：32岁，男性，溃疡性结肠炎合并乙肝感染（肝功能正常），高热、脓血便、中毒症状严重，各种治疗手段无效，遂给与激素治疗（治疗前患者拒绝接受拉米夫定治疗），上述症状很快消失，但1个月后出现肝炎活动，因治疗不及时（经济问题），2个月后死亡对于乙肝相关性肾炎患者的治疗，确实是个难题。原则上应平衡利弊，寻求利益最大化。如果确实需要激素治疗，则前提查HB-DNA定量，如果定量高的话，予以抗病毒药物治疗，将DNA复制降低到尽可能低的水平，并且给予强力的病毒复制的抑制治疗的基础上加用激素和免疫抑制剂。同时，需严密监测病毒复制情况和肝功能。以防发患者免疫抑制后发生爆发性肝炎。未使用核苷类似物抗病毒的乙肝患者
使用免疫抑制剂，有发生纤维郁胆性肝炎的
可能，预后极差。
所以，只要你打算给病人使用免疫抑制剂，
无论初始HBDNA定量多少，都必须先或同时
抗病毒治疗。最好用拉米夫定。
如果病人经济条件不允许长期吃，在激素减到安全
生理剂量时，请传染科医师会诊，决定下一步治疗方案。
因为现在抗病毒治疗的药物还比较多，也有国产的
比较便宜的。费用也不是很高。为什么必用激素呢？试用中药也许可以解决这个问题。今天早晨，一个44岁男性病人死了。病人的死对我的触动很大，并希望由此病人引发一场讨论，希望临床有相关诊治经历的战友积极参与讨论。
患者，男，44岁。因“双下肢浮肿1年，恶心乏力2月”入院。曾在外院诊为肾病综合征，并给与足量激素治疗，2个月前已出现肝功能损害，给与拉米呋定0.1g。来我院时，激素量已从60mg 减到20mg ，整个激素减量过程按标准程序操作。住院期间的详细情况就不说了。
入院第十天，也就是今天，患者死了，考虑肝性脑病，感染性休克。具体死亡情况也不说了。
为什么不用"恩替卡韦"?
它抑制病毒更快801GLOMERULAR MANIFESTATIONS OF LIER DISEASE Brenner & Rector's The Kidney, 7th ed., 2004
GLOMERULAR MANIFESTATIONS OF LIER DISEASE
Hepatitis B
Hepatitis B antigenemia has been associated with glomerulonephritis for more than 30 years.[1544] Hepatitis B has a worldwide distribution. In areas where the irus is endemic (sub-Saharan Africa, Southeast Asia, and eastern Europe), there is ertical transmission from mother to infant and horizontal transmission between siblings. Hepatitis B-associated nephropathy occurs in these children with a 4:1 male preponderance.[1611] [1612] [1613] In the United States and western Europe where hepatitis B is acquired by parenteral routes or sexually, the nephropathy affects mainly adults and has a different clinical course from the endemic form.[1614] [1615] [1616] Howeer, hepatitis B-associated nephropathy is rare in hepatitis B carriers.[1617] PAN has also been associated with hepatitis B.[1618]
Clinical Features
Most patients present with proteinuria or the nephrotic syndrome. In endemic areas, there may not be a preceding history of hepatitis. The majority of patients hae normal renal function at time of presentation. There may be urinary erythrocytes, but the majority hae a bland sediment. Lier disease may be absent (carrier state) or chronic, and clinically mild. Serum aminotransferases may be normal or modestly eleated (between 100 and 200 IU/L). Lier biopsies in these patients often show chronic actie hepatitis. Some patients ultimately deelop cirrhosis in their biopsies. There is often spontaneous resolution of the carrier state with resolution of renal abnormalities. This is more common with HB-associated nephropathy seen in children in endemic areas. The probability of a spontaneous remission may be as high as 80% after 10 years.[1619] [1620]
Pathology
Almost all cases of hepatitis B-associated nephropathy are of membranous nephropathy, although mesangial proliferation and sclerosis hae also been reported.[1611] [1612] [1614] [1615] [1616] [1621] [1622] A few patients with MPGN hae also been described, with mesangial cell interposition, reduplication of the GBM, and subendothelial glomerular deposits.[1614] [1616] [1621] In a few series MPGN type III has been reported in which there are electron-dense subepithelial deposits in addition to the changes seen in type I MPGN.[1616] Crescentic glomerulonephritis in association with membranous changes and primary crescentic glomerulonephritis hae also been described.[1623] [1624]
The glomerular lesions appear to be immune complex mediated. HBSAg, HBCAg, and HBeAg[1625] all hae been demonstrated in glomerular lesions, as has HB DNA.[1613] [1626]
Treatment
In children with a mild endemic form of hepatitis B-associated nephropathy, no treatment other than supportie care is adocated. In patients with progressie renal dysfunction, IFN has been used with mixed results.[1627] [1628] [1629] [1630] Steroids do not significantly improe proteinuria and may potentially enhance iral replication.[1631] [1632] Adenine arabinoside and thymic extract (thymostimulin) for 6 months hae shown to be of some benefit in these cases.[1633] Nucleoside analogs including lamiudine (3TC), adefoir, and lobucair hae also demonstrated clinical utility in treating hepatitis B infection; their role in treating the nephropathy remains to be established.[1634] Preemptie lamiudine therapy in renal transplant recipients has shown improed surial compared to historical controls.[1635] [1636]乙肝相关性肾炎的治疗以抗病毒为主,使用激素治疗可减轻肾的免疫病理反应,但病毒表面有激素受体,会激活病毒复制,导致肝损伤.使用时应注意以下几点:
1肝功能正常,HBDNA<1×1000;否则应抗病毒及护肝治疗达到标准后再应用
2核苷类抗病毒药物与激素同时应用,核苷类抗病毒药物至少使用一年以上.
3激素按0.5mg/kg应用,缓慢减量,总疗程6个月
4可合并使用MMF个人意见：1.乙型肝炎相关性肾病激素的应用尚有争议，但激素的应用有助于肾病的缓解。应用激素治疗时可以诱导病毒复制，因此，应该同时应用抗病毒治疗，加用贺普丁。如果没有肝硬化的证据，必要时可以应用干扰素；如果有肝硬化，则不能应用干扰素。2.治疗时应该应用甲基强的松龙，以免加重肝脏负担。3.治疗过程中要观察尿蛋白情况，足量激素应用两个月，如果治疗效果不好，应及时减量。4.目前不主张应用免疫抑制剂记得在北大医院传染科轮转的时候听专家们提起过，使用拉米呋定亦有引起猝死的报道，具体机制我就更记不清了！激素有使用必然会导致乙肝病毒复制增加，结果是导致肝炎发生，严重时发生肝功能衰竭，治疗策略是应用激素同时予口服核苷酸类似物抗病毒，减少病毒复制，监测乙肝病毒定量。内容很详细治病求本，最根本之处还是HB，所以抗病毒是必须和紧迫的，一定要选拉咪呋定吗？对于肌酐清除率＜30ml/min的患者，说明书上不建议使用，所以在这种矛盾之中，应该再找一条路……今天大内科主治考试实践第一道大题就是乙型肝炎相关肾病，早上这看看就好了。讨论的好！
大家对乙肝后肝硬化（失代尝期）合并乙肝相关性肾病所致的低蛋白血
症，如何处理？我们消化科认为白蛋白太低、大量腹水需要补蛋白，而肾内
科则不主张补以免加重肾脏的损伤。讨论的好！
大家对乙肝后肝硬化（失代尝期）合并乙肝相关性肾病所致的低蛋白血
症，如何处理？我们消化科认为白蛋白太低、大量腹水需要补蛋白，而肾内
科则不主张补以免加重肾脏的损伤。是的，临床经常碰到这类情况。我们肾科医生不主张补太多的白蛋白，一是白蛋白48小时内基本上排泄掉，二是蛋白从肾脏排泄的过程会加重肾脏损害。
我们喜欢用血浆和白蛋白交替使用。曾经有一个乙肝相关肾炎的病人住到我们内分泌科，他是口服强的松治疗的，空腹及早餐后、午餐后血糖控制都很好，就是下午血糖高的厉害，我们给他中午用的胰岛素量特别大，后来全天血糖控制的很理想。前面有战友提到化疗后病毒在激活的问题，因为这方面的研究比较深入，楼主提的问题基本类似，都是免疫损伤后病毒的再激活的问题。
Wands在1975年首先报导了20例淋巴与骨髓瘤增生性疾病患者在化疗过程中出现HB的再激活。后来的报道非常多，甚至在实体瘤的化疗，移植后抗排斥反应治疗后。肿瘤患者中HB标志阳性率比正常人群要高。
这些报导和上面提出的病例更糟糕的地方是，这些都是在康复或者病毒无复制的人中出现的现象，首先说明临床康复并不能够完全清除病毒（Nat Med 1996;2:1104-1108）, 其次说明机体的免疫记忆发挥了持续的抗病毒作用，当该功能受损，会导致HB再激活。但是上面报导并没有出现严重的临床结局，但是，HB再激活已经影响到化疗和最后的预后。
对上面资料的分析：
1.激素不会直接导致肝脏损伤，是通过抑制免疫，病毒复制活跃，免疫逐渐恢复然后出现损伤。
2.病毒复制活跃引起的量变并不是导致肝脏损伤的原因，因为一种耐受的抗原量的大量增加并不会提高应答，一定是质发生了变化。
3.有研究认为病毒复制信号序列中有皮质激素的调控元件，可以直接促进病毒复制。
4.对于肝炎相关性肾炎，激素不是一个很好的选择，如果非得使用，减量之时可能就是免疫病理之始。
5.普通干扰素不适合这样的情况，免疫介导的损伤会加重肝或肾损。
6.拉米应用于此并没有很多的证据，理论上有作用，有一方面的报道显示，使用拉米（免疫抑制治疗后出现肝损开始使用）HB相关病死率仍然达20%，研究者推测可能与抗病毒药物的应用延迟有关，所以迅速使用早期抑制病毒可能是个选择，有待验证。在免疫抑制状态下，使用拉米，变异的资料也比较缺乏。
7.有个问题，曾经请教过肾科的战友，但是，没有得到答复，肝炎相关性肾炎的免疫复合物的分析，现在只是做到表面抗原，其他抗原呢？抗体的亚类是什么，是否该亚类抗体推测应该是补体激活作用比较小的亚类？（肝病代偿期补体功能并没有大的改变，补体功能缺陷相关的疾病在病毒性肝炎并不见高发）我认为这个问题不能一概而论。具体如下：
一、当肝脏功能和肾脏功能均面临崩溃或即将面临崩溃时，如果必须做出选择，那么我们一般会选择保肝弃肾。
二、当类似的问题摆在面前时，首先要分清两种情况：肝脏的状态和肾脏的状态。
　　肝脏的状态包括：肝功代偿还是失代偿？病毒复制还是静止？肝脏炎症趋于活动还是静止？
　　肾脏的状态包括：功能状态，预后的重度，以及病变是正在进行还是既往损害后遗留的蛋白尿和低蛋白血症？
　　明确上述问题后，就可以初步判断能不能使用免疫抑制剂了。比如：当肝脏状态不适于用的时候，不用。肾脏病变是既往损害的时候，不用。当肝脏状态允许使用同时肾脏病变正在进展而且肾功有望复常时，要用。
三、总之，乙肝相关肾炎是否使用免疫抑制剂必须如各位同道所说：应“二者医其重”“二者取其轻”。大家讨论很热烈，受益不浅。前曾遇到一这种病人，22岁男性，持续蛋白尿低蛋白血症，家人很宝贝，慎重起见还是转去上级医院治疗了。没有太多经验可言，复习文献，本人认为还是应治疗原发病为主，肝功能好用IFN，肝功能不好用核苷类药。
以下这篇文献摘要可供有兴趣者参考（划线部分为根据原文译者所加）。
HB感染与肾病的直接因果关系尚存争议，流行病学研究表明某些HB慢性携带者（尤其是儿童）可引起肾病综合征，男性为主，最常见的组织学表现为膜型肾病。HB抗原（尤其是HBeAg）的血清学转换可使蛋白尿消失。肾脏中分离出免疫复合物提示其发病机制可能存在免疫基础。近来研究表明肾组织中有HB抗原的表达，提示病毒可直接引起病理改变及慢性免疫损害；生物社会学研究通过定量及定性尿蛋白分析未发现HB携带与蛋白尿间的关系；对HLA I和II基因的研究表明对膜型肾病易感性增加，但轻型蛋白尿者不存在相关性。这些研究结果表明，轻型蛋白尿与HB携带或遗传因素无关，而慢性HB携带者（HbsAg和/或HB DNA阳性）肾病尤其是膜型肾病的发生是病毒与宿主相互作用的结果。虽然此症的自然进程趋于缓解并保留肾功能（30%-60%的患者在12个月或更长时间内自行缓解），但其发病率很高，少数甚至是致死性的。使用自然产生的细胞因子（如IFN- 2b）及其他治疗可加速病毒和蛋白尿的清除，（现有研究不支持使用皮质激素治疗）。但最有效的减少发病率的方法是应用HB疫苗预防感染。
原文Abstract
A direct causal association between hepatitis B irus (HB) infection and the deelopment of nephropathy remains controersial. Epidemiological studies hae shown that chronic carriage of HB in some indiiduals (particularly children) leads to the deelopment of nephrotic syndrome with a strong male predominance, the commonest histological type being membranous nephropathy (MN). Spontaneous clearance of HB antigens (particularly the HBeAg) leads to abrogation of proteinuria. The isolation of immune complexes in the kidney suggests that the pathogenesis of the disease may hae an immune-complex basis. Recent studies showing expression of HB iral antigens in kidney tissue suggest direct iral-induced pathological alterations and chronic immunologic injury. Biosocial studies hae detected no correlation between HB carriage and proteinuria using both quantitatie and qualitatie urinary protein analysis. Genetic studies of HLA class I and II genes showed a predisposition to MN but no similar correlation in those with milder degrees of proteinuria. These findings suggest that milder proteinuria is unrelated to HB carriage or genetic factors but the deelopment of nephropathy, particularly MN, in patients with chronic HB carriage (HBsAg and/or HB DNA positie) is based on an interaction of irus and host factors. Although the natural history of the disease tends to remission with preseration of renal function, there is considerable morbidity and a small but significant mortality. Use of naturally occurring cytokines (such as interferon-alpha 2b) and other candidate therapies accelerates clearance of the irus and proteinuria. The most effectie tool in reducing the incidence of the disease is the use of HB accines.
全文请参阅：
Bhimma R, Cooadia HM. Hepatitis B irus-Associated Nephropathy. Am J Nephrol, 2004,24:198-211
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=ShowFulltext&ArtikelNr=77065&Ausgabe=229931&ProduktNr=223979其实大多数乙肝相关性肾炎患者预后良好,50%儿童可自愈,常在免疫清除期时尿和肝功能异常相继改善,而且儿童以膜性肾炎最为常见,成年人以膜增生性肾小球肾炎为最常见,因此,对于儿童来说,不可急于用抗病毒药和激素,应加强一般治疗及定期体检.如果符合激素应用指征1)ASc,可选择干扰素加激素治疗,因为有研究显示,干扰素对膜增生性肾小球肾炎患者疗效好且疗程固定,(2)CHB,如果病情不是很急,一般在激素治疗以前把DNA复制降低到尽可能低的水平，在此基础上加用激素,抗病毒药可选干扰素和核苷类似物,如果病情较急,则开始治疗时推荐恩替卡韦加琥珀酸钠氢化可的松,等病情稳定后再调整!对于成年患者来说,自愈的可能性远小于儿童,故应积极治疗为可.由于**的乙肝相关性肾炎分别表现为膜增生性肾小球肾炎,使用免疫抑制剂疗效差,治疗过程中特别需注意病情的反弹,预后较差.但最近许多研究都显示,如果HB-DNA阴性患者,短程适当剂量给予激素治疗,疗程不宜长于8周,尿蛋白减少,症状改善后可停用激素,对于HB-DNA阳性患者,同儿童治疗,但是应该注意,不可随意用上激素,应多观察当HB含量减少时肾功能是否有好转,只有无明显好转方可用激素,此类病人的疗效也很不错.学习了
原则上应平衡利弊，寻求利益最大化。如果确实需要激素治疗，则前提查HB-DNA定量，如果定量高的话，予以抗病毒药物治疗，将DNA复制降低到尽可能低的水平，并且给予强力的病毒复制的抑制治疗的基础上加用激素和免疫抑制剂。同时，需严密监测病毒复制情况和肝功能。呵呵，没想到这个帖子竟然引起大家这么多共鸣：)
还有一个问题，临床上乙肝合并肾病的病人很多，可是肾活检组织中能检测到乙肝病毒标志物的比例实在太少，有些高度怀疑是乙肝肾，却无法获得组织学验证，这也给临床是否决定使用激素带来误导，不知大家对此有何高见？患者是治死的，可惜nan哈哈有可能是治死的抗病毒药物究竟对乙肝有多大疗效？我国有多少乙肝患者能通过抗病毒治疗转阴？抗病毒药物对肝肾的毒性作用究竟有多大？那么多的药物不会引起药物性肝炎？像基层乙肝真的是太多了又有多少人有钱去治疗？，又有多少人死于肝炎？相反有钱的到处治疗到出现重症肝炎，我到遇到一个我就怀疑是死于药物性肝炎我现在手头正有一个这样的患者.他因为浮肿就诊于肾内科门诊,查生化时发现转氨酶高,低蛋白血症(白蛋白25G/L),同时发现血糖高达15MMOL/L，故而入住内分泌科。病人的尿化验示蛋白4+。入院后查肝炎系列才发现病人乙肝大三阳。由于才疏学浅，所以本人一直没搞清病人蛋白尿的原因。今天看了上面的帖子，觉得病人应该是乙肝相关性肾病患者。今后的治疗真要注意呢！另外，请问各位高手，病人低蛋白血症比较明显，是否应该输一些血浆或白蛋白呢？肾综合并乙肝的患者一定要注意肝功能和乙肝病毒DNA－PCR定量，如果肝功能不好，乙肝大量复制，就没有必要冒险去用激素了，一些细胞毒药物可以考虑，如“爱若华”，据说还有抑制病毒的作用，但是对这个观点保留一点意见。
另外，口服强的松需要在肝脏转化成强的松龙后才起作用，一般肝功能不好的也不用，影响药效及对肝功能有影响，
因此，一般需要在控制病毒复制的前提下使用激素。
以上仅参与讨论！申明一下：该病人来到我们医院之前，已在当地医院服用足量激素长达半年，在我们治疗之前两个月，患者已经出现肝功能损害，且病毒复制已有8个数量级。
私底下，我们也认为这个病人死的有点冤，但大家毕竟是同行，也不好多说什么，只有惋惜，同时也给自己一个警戒！如果已经病理确诊是乙肝相关肾，我个人认为激素还是不用为好首先抗病毒，在我科所有HBSAg(+)患者予以激素及免疫抑制剂前均予抗病毒治疗，多为拉米夫定，因为起效快，禁忌症少。如果不上就不予激素及免疫抑制剂治疗。因为不治可能肾脏功能会丢失，可能在一段时间以后进行肾脏替代治疗，但是肝脏坏了就真的没办法。首先抗病毒，在我科所有HBSAg(+)患者予以激素及免疫抑制剂前均予抗病毒治疗，多为拉米夫定，因为起效快，禁忌症少。如果不上就不予激素及免疫抑制剂治疗。因为不治可能肾脏功能会丢失，可能在一段时间进入肾功能不全，但是肝脏坏了就真的没办法。20世纪80年代，曾主张对HBMN患者使用常规剂量激素治疗，可抑制炎症反应，减少尿蛋白，甚至消失。但也有学者观察到HBMN对激素治疗反应差且复发率高，有的患者最终进入终末期肾衰。使用Southern印迹杂交技术在血清吞噬细胞及T细胞、B细胞中检测HB-DNA，未用激素组1年后HB-DNA消失，而应用激素组3年后细胞中仍存在HB-DNA，提示激素有促使HB在细胞内复制危险。因此国外有人认为糖皮质激素治疗HB-GN属禁忌。但国内有专家认为临床上表现大量蛋白尿或肾病综合症可以试用激素，但不宜单独使用，应与抗病毒药物（拉米夫定等）联合使用，激素疗程不宜过长，治疗过程中监测血清HB-DNA水平，注意HB复制增加，以便撤减激素，防治病毒复制导致爆发性肝炎引起肝衰竭。确实是两难，尤其是病毒活跃复制，而肾病也非常严重的情况。单独应用抗病毒药物不一定能改善肾脏大量蛋白丢失的情况，可能需要同时应用激素，此时如选抗病毒效力强、起效快的药物如恩替卡韦，或许比拉米夫定好一些该病例还是相当珍贵的,在我过去整理过的乙型肝炎病毒相关性肾炎的各种报道中发现:该疾病发展为肾衰竭的比例接近25%,而因为报道重点偏重于肾病,对于肝脏方面发展预后有所忽略.临床的资料也相对匮乏.2004年国外(似属南非)有篇关于乙型肝炎病毒相关性肾炎的大综述(sci收录)对该疾病的叙述非常详尽,可供参考.
我本人对乙型肝炎病毒相关性肾炎属于"继发性疾病"持怀疑态度.临床也有相关发现,临床曾报道过乙肝标志物全阴性且肝功能正常的肾病患者在肾穿荧光免疫病理检查中发现有属于乙型肝炎病毒相关性肾炎的.更有一例有意思的病例:该病人多次检测乙肝免疫标志物均为阴性,丙肝阳性,做肝穿显示肝有损伤,有纤维化,但是肝穿免疫亦未发现有乙肝病毒感染特点(表述欠专业,还请肝脏专业人士谅解).该病人后来因为蛋白尿,双下肢水肿住入肾内科病房,进行肾穿后,病理送往"北京大学第三医院"进行分析,结果符合"乙型肝炎病毒相关性肾炎"的诊断!丙肝虽亦可能导致肾脏的损害,但表现与乙肝肾的是有区别的,上述患者的肾穿结果是可信的,于是我给"继发性病变"提出质疑.乙肝病毒的范嗜性曾有人提出过.而乙肝的发病机制与免疫关系最密切,不同人的免疫机制差异甚大,肾脏免疫学也是相当复杂的,单纯的循环免疫复合物导致该病发生的理论已经不能巍然挺立了.
而在该疾病的治疗方面,目前尚未有统一的答案,台湾林氏曾对数个乙肝肾儿童(均表现为肾病综合征)做过治疗前后两次肾穿:发现使用激素治疗的儿童,部分进展为肾脏纤维化.走向一个不良的结局.而后来通过大量临床流行病学调查发现,患该疾病的儿童大多趋于自愈.而**预后则不一定.激素对肾脏疾病的控制可起到一定作用,但对该疾病的远期治疗效果不敢肯定.而又因为该疾病的发生是由病毒感染导致的,这又与激素的适用证相悖.所以使用激素与否就成了临床触头的问题.我们从临床用药中有几点体会:
1 判断乙型肝炎处于活动期与否.HBDNA检测是关键.病毒复制期是禁用或慎用激素治疗的.
2 干扰素抗病毒治疗是较为合理的.已有报道干扰素对该类患者肾脏疾病的控制也是良性的.
3 当乙肝病情处于稳定期,而肾脏疾病表现较重时,可酌情使用激素治疗.
4 可配合使用一些对肝肾损伤小的中药,中成药,如虫草制剂等以控制病情.
总之,在治疗上,需要根据每个人的病情进行处理,究竟是肝病重还是肾病重?使用药物的长期预后如何?等等方面都应考虑.这些也需要肝病和肾病专业人士互相切磋,寻找最佳切合点.肾病患者合并有乙肝阳性者,如果需要使用免疫抑制剂,那必须在使用前先予抗病毒治疗,待HB-DNA转阴后在继续抗病毒同时予免疫抑制剂,而且抗病毒药物停药要在免疫抑制剂之后,我在临床用了好几个病人效果还不错,没有什么不良后果!这个病人也不一定是乙肝相关肾,可能是两个疾病,而乙肝相关肾病祝贺要是治疗原发病,即抗病毒治疗而不是很积极的去使用免疫抑制剂,即使使用也是选择肝毒性小的强的松龙比较好.乙型肝炎合并重症免疫性血小板减少性紫癜，同样面临着——激素使用的相关问题，临床上也同样非常棘手，且患者出血征多较一般患者重，免疫抑制剂、脾切除治疗有效率低，联合治疗患者难受极差，易出现肝功能损害，减停激素治疗过程中诱发重症肝炎的机会明显高于非乙肝患者，虽有部分个案报道应用干扰素治疗难治性免疫性血小板减少性紫癜有效，但限于患者血小板极低，有干扰素应用禁忌，临床上也未主张推广使用。中国是一个乙肝人群大国，乙肝相关的血液系统损害、乙肝相关性肾炎等的治疗急待解决，请大家指教！谢谢！最近也头大！我一个58岁男病人，既往30年前曾患空洞型肺结核，抗痨治疗2月，已愈。现肾穿病理示：乙肝病毒相关性肾炎（有钉突、链环形成）；24小时尿蛋白定量大于5 g，血浆白蛋白22g，血常规、肝肾功、复查胸片未见异常；乙肝五项示：表面抗体阳性，余均阴性；HB-DNA阴性；结核菌素实验：局部轻度红肿，稍硬，直径10mm。怎么办？我想甲泼尼龙＋霉酚酸脂＋雷米封＋利福平，半月测一次 DNA、肝肾功，风险是不是很大？请各位指教，谢谢！建议：前半月到一月：HRZ；以后看情况上pred.+MMF
非特异性降蛋白尿同时使用。
仅供参考！你们的死亡讨论病人的死亡原因是什么？死亡原因为什么不考虑为肝功能衰竭；乙肝大三阳病人,抗病毒治疗是根本问题,如果条件容许一定要先将病毒降到一定水平,然后再考虑激素治疗肾病(如果是肝炎相关肾病更应如此)。如果病毒水平较高，肝细胞破坏较重，再加大量激素治疗及因此导致的并发症，急易导致重肝或亚重肝的发生。
对于乙肝病人,特别是肝硬化肝功能失代偿或代偿能力已较差的病人,一定要注意电解质平衡、感染的控制、酸硷平衡（宁酸勿硷），病情较复杂的病人可以适当用些支链氨基酸，以防止并发症的发生。所以在治疗肾病综合征，在抗病毒治疗基础上利尿、大剂量激素治疗同时补充相关离子及适当应用广谱抗生素较为安全。乙肝相关性肾炎的诊断应具备以下条件：1、乙型肝炎病毒活动（复制）病史；2、肾活检提示肾脏有乙肝抗原抗体复合物沉积；3、存在免疫系统清除功能障碍。免疫抑制剂使用应注意：
1.联合抗病毒治疗（核苷类、干扰素）
2.抗病毒治疗至少1年以上，最好达血清转换后再考虑停抗病毒治疗
3.若肝功能不正常，则抗病毒治疗至少1周后再考虑上免疫抑制剂
4.从经济角度考虑，免疫抑制剂首先考虑激素和CTX，CTX不要局限于总量6-8克，10克、20克总量不限，蛋白尿下来就停CTX，见好就收，目的在减少激素用量，便于激素快速减量。免疫抑制剂最好用2年。
5.雷公藤对GBM的修复有一定疗效，但起效慢，至少使用3月才能判断疗效，注意肝毒性，双倍剂量雷公藤较单倍剂量效果好，肝毒性并未相应加大。人体是一个有机整体，乙肝肾治疗不要仅局限于肝肾，要从整体出发，专科临床医师首先要有扎实的普内功底中医有句话叫“急则治其标，缓则治其本”。乙肝合并肾炎或者肾脏疾病（需要用激素治疗）或者乙肝相关性肾病确实是一个临床难题。对于前者，由于激素有促进乙肝病毒复制的副作用，而抑制病毒复制药物对肾脏疾病相对影响较小，所以首当其冲抑制病毒复制，在此基础上，才能小量使用激素，我的意思是治疗量的下限。对于后者，肾脏主要表现为膜性肾病，由于乙肝病毒激起的3型病态反应所引起，对激素反映较差，因而以治本为主，在病毒被抑制到正常参考值内，病情会有所缓解。
对于此类复杂状况，折中的办法是中西医结合，用中药来缓解激素的副作用，并且中药有调节全身各种发病机制紊乱的作用，因此应当加以利用。治病应该求本,既然是乙肝相关性肾病总应该驱毒治疗为主,不能舍本求末啊可以考虑用中药,很多中药配伍有激素样作用,还没有激素的副作用.昨天，我前面所讲的那个乙肝肾的病人家属带病例摘要到中日友好肾内科咨询了两位专家，结果各执一辞：主张中性治料；激素加免疫抑制剂。家属商议后决定采用前者。呵，我也松了一口气啊。以后遇到这种病人还是谨慎些为佳，医疗环境差呀。对于重症肝炎，早期及时用激素，我认为很有必要。应该说是利大于弊的。
版主说的两月前出现肝脏功能损害，是什么原因导致的？我认为；糖皮质激素的长期使用易导致病毒复制活跃，一旦停用糖皮质激素后，或者减量过快，受抑制的机体免疫功能就会反弹，重新导致肝损害，甚至再次引起重型肝炎。在这个病例中，用激素之初，是否及时加用抗病毒药，贺普丁或恩替卡韦，抗病毒强的。等到出现肝损时再用拉米夫定，我认为有点晚。
在肝损害加重时，是否考虑重新加量激素，最好用琥珀酸钠氢化可的松短效，且不增加肝脏代谢负担。此时加量激素，对肝和肾，应该都有益处。用激素的同时，当然一定要注意肺部感染，尤其肺部感染，NaHCO3漱口，防口腔霉菌感染。801GLOMERULAR MANIFESTATIONS OF LIER DISEASE Brenner & Rector's The Kidney, 7th ed., 2004
GLOMERULAR MANIFESTATIONS OF LIER DISEASE
hapatitis B
Hepatitis B antigenemia has been associated with glomerulonephritis for more than 30 years.[1544] Hepatitis B has a worldwide distribution. In areas where the irus is endemic (sub-Saharan Africa, Southeast Asia, and eastern Europe), there is ertical transmission from mother to infant and horizontal transmission between siblings. Hepatitis B-associated nephropathy occurs in these children with a 4:1 male preponderance.[1611] [1612] [1613] In the United States and western Europe where hepatitis B is acquired by parenteral routes or sexually, the nephropathy affects mainly adults and has a different clinical course from the endemic form.[1614] [1615] [1616] Howeer, hepatitis B-associated nephropathy is rare in hepatitis B carriers.[1617] PAN has also been associated with hepatitis B.[1618]
Clinical Features
Most patients present with proteinuria or the nephrotic syndrome. In endemic areas, there may not be a preceding history of hepatitis. The majority of patients hae normal renal function at time of presentation. There may be urinary erythrocytes, but the majority hae a bland sediment. Lier disease may be absent (carrier state) or chronic, and clinically mild. Serum aminotransferases may be normal or modestly eleated (between 100 and 200 IU/L). Lier biopsies in these patients often show chronic actie hepatitis. Some patients ultimately deelop cirrhosis in their biopsies. There is often spontaneous resolution of the carrier state with resolution of renal abnormalities. This is more common with HB-associated nephropathy seen in children in endemic areas. The probability of a spontaneous remission may be as high as 80% after 10 years.[1619] [1620]
Pathology
Almost all cases of hepatitis B-associated nephropathy are of membranous nephropathy, although mesangial proliferation and sclerosis hae also been reported.[1611] [1612] [1614] [1615] [1616] [1621] [1622] A few patients with MPGN hae also been described, with mesangial cell interposition, reduplication of the GBM, and subendothelial glomerular deposits.[1614] [1616] [1621] In a few series MPGN type III has been reported in which there are electron-dense subepithelial deposits in addition to the changes seen in type I MPGN.[1616] Crescentic glomerulonephritis in association with membranous changes and primary crescentic glomerulonephritis hae also been described.[1623] [1624]
The glomerular lesions appear to be immune complex mediated. HBSAg, HBCAg, and HBeAg[1625] all hae been demonstrated in glomerular lesions, as has HB DNA.[1613] [1626]
Treatment
In children with a mild endemic form of hepatitis B-associated nephropathy, no treatment other than supportie care is adocated. In patients with progressie renal dysfunction, IFN has been used with mixed results.[1627] [1628] [1629] [1630] Steroids do not significantly improe proteinuria and may potentially enhance iral replication.[1631] [1632] Adenine arabinoside and thymic extract (thymostimulin) for 6 months hae shown to be of some benefit in these cases.[1633] Nucleoside analogs including lamiudine (3TC), adefoir, and lobucair hae also demonstrated clinical utility in treating hepatitis B infection; their role in treating the nephropathy remains to be established.[1634] Preemptie lamiudine therapy in renal transplant recipients has shown improed surial compared to historical controls.[1635] [1636]我们有个病人应用阿德福韦快半年了,同时应用强的松龙(1mg/kg.d)近五月，病毒复制仍然较高，出现这样的情况是否考虑要缓撤激素，加强抗病毒呢？保肝更重要，肝病会死人，肾病有透析我觉得可以尝试中药治疗.我们老师现在正在治疗这样的一个患者,效果挺好,月底复查生化指标.临床上经常遇到乙肝合并肾炎的情况，可以具体分为两类：
1.是乙肝合并肾小球肾炎，也就是二元论；
2.就是乙肝肾，也就是说符合乙肝肾炎诊断的三个必备条件的那一类。
通常我们做病检免疫荧光或者免疫组化发现，乙肝合并肾炎的以IgA肾炎居多，而乙肝肾炎以膜性肾炎居多。众所周知，膜性肾病的激素敏感性比较低，而在有乙肝复制的患者使用激素治疗乙肝肾炎的风险就更大，可以说是弊大于利。免疫抑制剂虽然对多种类型肾小球肾炎有益，但可能延缓缩主清除乙型肝炎病毒的能力，因此多数人不主张激素治疗。
对于乙肝肾炎尚未无特效的治疗方法。干扰素有抗病毒作用，通过与细胞表面受体异性结合，激活某些酶以后阻断病毒的繁殖与复制，但不能进入宿主细胞直接杀灭病毒。阿糖腺苷能抑制DNA多聚酶和核苷酸还原酶，从而抑制病毒的复制，如果联合应用干扰素治疗，可获得更好的效果。此外，清热利湿、活血化瘀、益气健脾的中药对调节机体免疫功能，抑制和杀灭乙型肝炎病毒，也有一定的疗效。
目前临床上流行的一种不算很保守的方法就是了解机体乙肝病毒复制情况，若乙肝病毒复制较强，就使用拉米夫定或干扰素（以拉米夫定居多，相对安全）后，复查病毒复制情况，在病毒复制得到控制以后，一般两周以上，根据患者情况，可在抗病度药物保驾护航下加用激素，量可相对偏小一点，0.8mg/kg/d，定期复查肝功能及乙肝病毒复制水平。
一般不用细胞毒类药物。
肾穿病理检查有助于病情判断，在乙肝合并肾炎患者不能明确一元论还是两元论时，还是很有必要做的。乙型肝炎遗传后代吗乙型肝炎（HB）是由乙型肝炎病毒（HB）感染引起的。
HB主要是经血液和血液制品传播,传播途径有:1.血液传播 2.医源性传播 3.性接触传播4.是常生活接触传播 5.母婴传播.
你的问题是"乙型肝炎遗传后代吗",估计你让你认识母婴传播, 又称垂直传播,是我国最主要的传播途径,本质上仍然是血液传播,具体传播途径有以下几种:一,在产前或宫内感染,二,是分娩过程在产道中被感染,三,是围产期时与母亲亲密接触被传染.一般研究认为人群中HB感染者有40%来源于母婴传播,在婴儿期被感染的人在今后更容易发展为慢性乙肝病毒携带者,并有可能长期携带.对于乙肝合并肾病综合征的治疗我提一点自己的想法：
肾病综合征是一慢性病，如未进入尿毒症，无严重并发症，一般来讲短期内对病人的生命不会有威胁。所以对HB感染者可以先用核苷类抗病毒药控制HB的复制，在HB-DNA转阴或显著下降（大于1000倍的下降）后在开始使用激素或免疫抑制剂。
这一观点是根据器官移植病人、肿瘤化疗病人合并乙肝时的处理原则引申过来的，不知大家对此有何评价。对于乙肝合并肾病综合征的治疗我提一点自己的想法：
肾病综合征是一慢性病，如未进入尿毒症，无严重并发症，一般来讲短期内对病人的生命不会有威胁。所以对HB感染者可以先用核苷类抗病毒药控制HB的复制，在HB-DNA转阴或显著下降（大于1000倍的下降）后在开始使用激素或免疫抑制剂。
这一观点是根据器官移植病人、肿瘤化疗病人合并乙肝时的处理原则引申过来的，不知大家对此有何评价。虽然理论体系不同，但中医和西医在肝、肾脏器的定位与功能上还是有很多共同之处的。现代医学发现肝病的患者常常合并有其他脏器的病变，如胃部的炎症、溃疡、泛酸恶心等症状；肠道症状，腹泻、腹痛、大便异常；肾的病变，小便异常，腰酸腰痛，结石等；这些问题古人老早就在书籍中告诉我们了，本就不是什么新的东西。我们在治疗这些问题的时候应该将思维放宽一些，依据中医理论，肝肾在功能的来源上是具有同源性的，虽然其理论是模糊的，现代研究证据不足，但那也是从无数病例中总结出来的，也有其行之有效的一套解决方法，不妨用中医的辩证治疗试试，黑猫白猫的，能治好病就行，不必说谁比谁更科学，更现代。很久没有来了,向大家问好!
关于此问题,简单讲讲个人看法:
1.乙肝相关性肾炎或是肾炎合并乙肝病毒感染(携带),这几种情况其实都不适合使用激素治疗:
2.对于上述类型病人治疗宜针对乙肝治疗,如抗病毒治疗,目前较多采用干扰素:
3.除了抗病毒治疗外,其实对于肾病综合症治疗最重要的是强调综合治疗,当然抗病毒以包括在内,个人认为对于此类病人尤其重要.综合治疗主要包括限水,限盐,抑制ACE系统,延缓肾小球的硬化等方面的治疗:
4.接收了错误的治疗不如不治疗,这点对肾病来讲非常重要.
个人意见,仅供参考.首先向大家问好，下面我发表一些看法：
我觉得乙型肝炎患者先要查肝功能及HBDNA定量，视情况先适当进行抗病毒治疗，否则病毒载量很高应用激素后，造成病毒播散，可以考虑应用干扰素及拉米夫丁先抗病毒治疗后等待病毒量有一定程度的下降，然后可以考虑上激素，对肾综进行治疗，不过期间应该严格检测肝功能及乙肝病毒定量检查，另外还要检查血常规，看是否白细胞有下降，检查尿常规看尿蛋白，尿红细胞，尿白细胞变化。如果出现了病情变化立即调整治疗。我觉得乙型肝炎患者先要查肝功能及HBDNA定量，视情况先适当进行抗病毒治疗，否则病毒载量很高应用激素后，造成病毒播散，可以考虑应用干扰素及拉米夫丁先抗病毒治疗后等待病毒量有一定程度的下降，然后可以考虑上激素，对肾综进行治疗，不过期间应该严格检测肝功能及乙肝病毒定量检查，另外还要检查血常规，看是否白细胞有下降，检查尿常规看尿蛋白，尿红细胞，尿白细胞变化。如果出现了病情变化立即调整治疗。另外，要在适当的时候行肝胆脾及肾脏B超检查。请斑竹给我加分，谢谢应用激素之前，用上何干类似物先用拉米夫丁一周抗病毒，再上激素治疗肾病综合症。
乙肝相关性肾炎引起肾病综合症临床上很常见，治疗上假如不注重抗病毒治疗，先用大剂量激素及抗免疫药物很容易引起肝衰竭等严重后果，值得注意。
乙肝病毒携带者可以先用拉米夫丁一周再用激素及免疫抑制剂；
乙型肝炎病人用拉米夫定将病毒控制在<10000copies/mL或者先用拉米夫丁一周再用激素及免疫抑制剂可能较好。
乙肝肝硬化代偿期或失代偿期也须先用拉米夫丁再用激素。
乙型肝炎合并肾脏病，先用激素的话很容易引起病毒大量复制，导致肝功能快速恶化，引起感染、肝昏迷等恶性后果。--------------------------------------------------------------------------------
乙型肝炎合并肾脏病或其他免疫性疾病需要用激素或其他免疫抑制剂时应当先抗乙肝病毒治疗及保肝治疗,病毒量下降,肝功稳定时加用激素或其他免疫抑制剂.肾病或其他免疫性疾病恢复停用激素后抗乙肝病毒治疗也需继续到完全应答时再停药.
慢性HB携带者合并肾脏病或其他免疫性疾病需要用激素或其他免疫抑制剂时可与抗乙肝病毒药物同时进行,肾病或其他免疫性疾病恢复停用激素后如肝功正常也可同时停用抗乙肝病毒药物.
以上仅为个人见解,具体病人还需个体分析.

发表者QINQIN 时间 2010-06-23 10:14:10 AM

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