【请教】如何处理

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这个病人是我最近主管的。25岁青年男性，胸椎截瘫术后5年，神经原性膀胱。最近3年多反复因为泌尿系感染引起发热，在外院治疗可以好转，一月前再次发作，高热39-40度，在我院就诊尿培养示大肠埃希氏菌，根据药敏治疗并复查尿分析示病情逐渐好转。由于病人在家一直采用手法压尿，这次在住院期间检查肌苷轻度升高，给与持续导尿后复查好转，同时膀胱冲洗控制感染。在尿分析均正常后，开始采用间歇导尿，6小时一次，1周后再次复查尿分析示白细胞又明显升高，但没有发热，只好再次培养，结果还没回。不知道大家对这样截瘫致神经原性膀胱的病人怎样处理？应该间歇导尿对于年轻病人是不错的选择，但反复的尿路感染原因呢？是不是应该考虑结核等特异性感染源呢？

yyzzyy72 wrote:

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但反复的尿路感染原因呢？是不是应该考虑结核等特异性感染源呢？

1. 多考虑膀胱输尿管返流导致的肾盂肾炎。
2.神经源性膀胱采用间歇性清洁导尿可以由于多次的操作而导致感染，注意，多是操作上导致的，原则上这个方法没有错。
3.建议行膀胱造瘘术，尿流改道，充分引流，加强抗感染治疗。

同意楼上罗德里格斯
1. 多考虑膀胱输尿管返流导致的肾盂肾炎。
2.神经源性膀胱采用间歇性清洁导尿可以由于多次的操作而导致感染，注意，多是操作上导致的，原则上这个方法没有错。

另：
3.建议行尿流动力学检查，测膀胱漏尿点压力，如大于40cmH2O说明有上尿路损害，建议行膀胱造瘘术；如果压力不高，建议还是采用间歇性清洁导尿，毕竟正常途径排尿生活质量高些，同时教病人加强无菌操作和抗感染治疗。

1.间歇导尿是首选，但要注意无菌操作，建议使用一次性间歇导尿管。
2.若患者没有条件做到间歇导尿，则行膀胱造瘘术是这个患者的第二选择。

yyzzyy72 wrote:
25岁青年男性，胸椎截瘫术后5年，神经原性膀胱。最近3年多反复因为泌尿系感染引起发热，在外院治疗可以好转，一月前再次发作，高热39-40度，在我院就诊尿培养示大肠埃希氏菌，根据药敏治疗并复查尿分析示病情逐渐好转。由于病人在家一直采用手法压尿，这次在住院期间检查肌苷轻度升高，给与持续导尿后复查好转，同时膀胱冲洗控制感染。在尿分析均正常后，开始采用间歇导尿，6小时一次，1周后再次复查尿分析示白细胞又明显升高，但没有发热，只好再次培养，结果还没回。不知道大家对这样截瘫致神经原性膀胱的病人怎样处理？应该间歇导尿对于年轻病人是不错的选择，但反复的尿路感染原因呢？是不是应该考虑结核等特异性感染源呢？

这种病人的治疗具有挑战，鄙人经验不多，诚请各位指教，在此发表两句：

病例总结：

1 25岁青年男性，外伤致截瘫最后导致神经原性膀胱；

2 反复泌尿系感染；1月前尿培养出大肠埃希氏菌，据药敏治疗后好转；

3 平时手法按压排尿；

4 近1周开始用间歇导尿，但血象又升高，无发热，等待再次培养。

印象：

1 不知患者平时的尿流动力学检查结果如何？此对于年龄较轻的患者处理来讲尤为重要！需要确定逼尿肌反射亢进型和无反射型；尿道闭合压如何？如果是膀胱逼尿肌括约肌协同失调按高尿道压处理治疗。

2 平时在家一直手法压尿，是否提示是膀胱内压低，逼尿肌不能收缩良好，膀胱内尿潴留抑或膀胱逼尿肌括约肌协同失调？

3 泌尿系反复感染是膀胱内高压致输尿管反流还是膀胱内低压排尿功能障碍需进一步明确。据药敏治疗病情一度好转以及尿分析经对症处理后正常更像下尿路的炎症及排尿功能障碍。当然残余尿，尿潴留也可致膀胱输尿管反流，但程度是否较轻？而逼尿肌反射亢进型其膀胱输尿管反流较重？（甚至有肾积水？）并且一些患者有尿频尿急尿失禁现象。

4 行间歇导尿1周复查尿常规示白细胞明显升高但无发热是否与患者的自行间歇导尿相关？

5 不太像结核特异性感染！

处理：

1 监测病人肾功能变化；B超监测肾是否有积水，膀胱内残余尿。插入导尿管测残余尿。

2 加强对症抗感染治疗；注意：无感染以及残余尿小于100ML分别是膀胱功能平衡的一项指标。

3 间歇性导尿对于适用于膀胱内压低逼尿肌不能收缩，膀胱内尿液潴留患者，即借助外界力量协助排尿。应该说其可明显降低感染率。动态观察监测并嘱加强无菌操作看看！

4 膀胱造瘘对于25岁的青年来说需征求其意见，其实平时我们处理根据上级医生建议大多是一个模糊的临床经验，间歇导尿要不就行膀胱造瘘！但膀胱造瘘对于膀胱逼尿肌反射亢进患者效果到底如何？目前我接触过的骨科外伤患者以及本科室一位有尿频，尿急的患者行膀胱造瘘术后老是引流不畅，头都大了？