【病例讨论】男，65岁，双侧胸腔积液，低蛋白血症

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这是我们科收治的一例病人，反复胸腔积液，低蛋白血症，在附件中有详细资料。
请教一下患者的目前诊断，下一步的治疗方案。谢谢。

双侧胸腔积液，低蛋白血症.doc (75.5k)

我是搞肾内科，初步印象与肾脏病关系不大。患者甲功TSH、T3、T4先后出现异常，应怀疑甲亢。
至于低蛋白血症、浆膜腔积液均与长期腹泻后的营养不良有关。深静脉血栓也是低蛋白血症后出现的高凝状态有密切关系。
中医诊断不太合适，治疗应以温补脾肾为主，对于甲亢、腹泻都应有效。
一家之言。

患者男性，65岁，因“左下肢麻木、酸痛、紫绀三小时”于2007-05-26入我院神经内科，入院时患者左下肢麻木、酸痛，颜面水肿，腹泻水样。BP：150/90 mmHg，球结膜水肿，左下肢膝以下皮肤温度低，左足背动脉搏动未触及。
入院诊断：中医：痹证（气滞血瘀）
西医：左下肢动脉硬化闭塞症，高血压病Ⅲ期。
经抗凝、活血、扩张血管治疗左下肢痛好转。查尿常规pro1+，白蛋白22g/L，面肢水肿史5月，于2007-05-28转入我科，转入时左下肢麻木、酸痛好转，面肢水肿，腹胀，纳差，恶心，欲吐，动则气急，大便溏薄，日行5-6次，PE：BP90/65 mmHg，皮肤黏膜不黄，浅表淋巴结不大，眼睑、球结膜水肿，两下肺呼吸音低，心率98次/分，心界不大，腹软，移动性浊音（+），双下肢水肿Ⅰ度，左足背动脉搏动未触及。
2007-03-30
患者因“眼睑及双下肢浮肿三月”入我市一院治疗，当时有纳差，恶心，欲吐，大便溏薄，日行5-6次，查低蛋白血症明显，有胸水、腹水，请各科会诊未能明确诊断，而转入上海治疗。
2007-04-24
因“眼睑及双下肢浮肿四月”于上海瑞金医院老年科住院，考虑浮肿原因为：胃巨黏膜肥大症合并低蛋白血症，经过制酸、纠正低蛋白血症（补充人血白蛋白）、利尿等对症治疗，水肿稍微减轻于2007-05-18出院。
2007-05-28
周身肿，腹胀，纳差，恶心，欲吐，大便溏薄，日行5-6次，我科予中药汤剂健脾和胃、温阳利水，中成药参麦益气养阴、西药予改善微循环、抗血小板聚集、制酸保护胃黏膜、增加胃动力、间断输蛋白、血浆及静脉用利尿剂对症治疗，24小时尿量1400-1800ml。曾予雷替斯，后因心跳快而停用。经治疗后腹泻、呕吐止，水肿消退不明显，且胸水呈增多趋势，6月15日起逐渐出现手足心疼痛。
2007-06-18
行腹部CT平扫加增强后，尿量明显增多，24小时尿量3500-3900ml，且手足心疼痛明显，停用静脉用药，予口服制酸、增强胃动力、抗血小板聚集、利尿治疗，6月22日出汗多，6月23日起面肢肿完全消退，腹胀减，但手足心疼痛不减轻，予盐酸米多君治疗。
2007-06-25
面肢不肿，无腹泻，纳食稍增，手足心仍有疼痛，尤以夜间为甚，听诊右中下肺呼吸音低，移动性浊音（-）。
2007-7-06
手足心灼痛感明显，左下肢瘙痒，24小时尿量900-1600ml，面肢不肿。
2007-7-13
患者自7-10起胃脘隐痛不适，口淡无味，纳食欠佳，时有泛恶感，腹泻，日行5-6次，大便溏薄，24小时尿量800-1350ml，眼睑略肿，双下肢不肿，左足背疼痛难忍，局部皮肤搔抓破溃。
既往史：
有高血压病史10余年，平时血压控制情况不详，自从入我科后停服降压药，血压不高，而且偏低。有“红斑性肢痛症”史3年，每次发作时手心足心如火烧般疼痛，触之灼热感明显， 长期中药汤剂治疗，效果不显，入我院时水肿甚，肢痛不显；后水肿退，肢痛明显。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。
辅助检查：
1．血常规检查：
化验项目  5月26日   5月31日   6月3日  6月25日  6月28日  7月12日
白细胞数  10.6×10^9/L 10.5  10.8  11.0  7.9  6.9
中性粒细胞75.1%   71.4  74.3  72.3  73  63.7
红细胞数  4.74×10^12/L 4.74  4.91  5.02  4.68  4.5
血红蛋白  148g/L   148.3  153.2  155.2  144.6  136.2
血小板数  286×10^9/L 241.0  302.4  297.0  296.5  332.4
2．尿常规检查：
化验项目  5月27 日  6月16日  6月22日  6月25日
尿蛋白  0.25+  0.25+  0.25+  neg
酮体  1.5++  0.5+  0.5+  neg
隐血  10+  neg  neg  neg
白细胞  105.9 uL  3.8  8.7  8.6
细菌  5786.2 uL  2057.8  1053.10  565.00
管型  12.01uL  0.64  0.64  0.30
3．24小时尿蛋白定量：
化验项目 4月2日  4-27，5-8   5-30   6-18  6-23  6-25
尿蛋白定量 370mg   阴性   277mg 112mg  261mg  190mg
4．血生化：
化验项目   5月26日   6月9日 6月25日 6月28日
尿素氮mmol/L  9.5   16.2  9.61  11.04
肌酐umol/L  80.5（80-130）101.4   120.7  114.2
尿酸umol/L  400   613.8  461.7  345.8
钙mmol/L   1.9   1.68  1.97 1.95
CO2结合力 mmol/L  16.9   29.2  16  18.9
Na mmol/L  130.2   134.3  132.3  130.5
K mmol/L   4.3   3.4   6.04  4.46
Cl mmol/L   108.3   104.3  103.8  100.8
5．肝功能：
化验项目  4月25日  5月18日  5月27日  6月25日  6月28日
谷草转氨酶（U/L）      25  47  31
乳酸脱氢酶（U/L）      124  257  221
总蛋白（g/L）      41.3  50.7  45.6
白蛋白（g/L）  23  26  22.1  23.7  21.2
球蛋白（g/L）      19.2  27.0  24.4
白球比      1.15  0.88  0.87
6．血脂：
   4月25日  5月27 日  6月25日
总胆固醇mmol/L   正常  5.28  8.86
甘油三酯mmol/L   1.75  2.71  3.63
高密度脂蛋白mmol/L  正常  0.71  1.08
低密度脂蛋白mmol/L  3.43  3.42  6.06
7．血沉：
   5月27日  6月25 日
ESR（mm/h）  24  51
8．尿微量蛋白：
   5月27日  6月25日
尿微量白蛋白mg/L   165.8  229.9
尿免疫球蛋白G mg/L 43.25  52.47
尿转铁蛋白 mg/L   4.1  7.8
∝1-微球蛋白 mg/L   41.0  0.2
9．肿瘤标志物：
   4月  5月30日  6月25日  余标志物
血清CA125 U/ml  正常  801.4  1946  正常
10．免疫球蛋白：
   4月27日  5月31日  6月25日
补体C3 mg/L  正常  548  566
补体C4 mg/L  正常  147  98
其余   正常  正常  正常
11．凝血功能：
  5月26 日  6月25日
PT  10．1s  8.6
PT-INR  0.73  0.67
FIB  7.62g/L  6.45
APTT  22.5s  37.1
12．甲状腺功能：
   3月30日  4月26日  5月15日  5月30日   6月25日
促甲状腺激素  正常  正常  正常  2.57 UIU/ml 6.24UIU/ml
三碘甲状腺原氨酸  正常  ＜40ng/dl  64.1 ng/dl  0.83 nmol/L 0.62nmol/l
甲状腺素   正常 3.77ug/dl  正常  40.1 nmol/L 45.6 nmol/L
游离T3   正常  1.75pmol/L1.72 pmol/L2.50 pmol/L 3.07 pmol/L
游离T4   正常  正常  正常  15.0 pmol/L 12.5pmol/L
13．栓溶二聚体：
   5月31日  6月25日
.栓溶二聚体  阳性  阳性
14．
  SSA抗体  ANA   ds-DNA  余ENA
4月27日  +  1：100（+） 10.19% 正常  （-）
5月30日  阴性  阴性   阴性   （-）
6月27日  +  +   阴性   （-）
15．甲状旁腺激素33.5ng/dl （15-65） （5月29日）
16．血管炎全套：均阴性 抗磷脂抗体阴性（6月11日）
17．胸水(6月12日)：乳酸脱氢酶：60U/L（109-240） 总蛋白：16.6g/L(62-85)
葡萄糖：7.21mmol/L(3.61-6.1) 钠146.1 mmol/L（136-145）
钾3.06 mmol/L（3.5-5.5） 氯112.3 mmol/L（96-108）
胸水直接涂片找结核杆菌：阴性
胸水涂片未找到癌细胞
胸水肿瘤标志物 CA125 898.8U/ml，余阴性。
胸水(7月6日)：LDH：95u/L，总蛋白：26.2g/L
葡萄糖：6.89mmol/L；钠137 mmol/L
钾4.24 mmol/L；氯108.7 mmol/L
胸水直接涂片找结核杆菌：阴性
胸水涂片未找到癌细胞
胸水肿瘤标志物 CA125 1132U/ml，余阴性。
18．胃镜：
4月30日：慢性浅表-萎缩性胃炎伴点状糜烂，全胃黏膜粗大（巨黏膜肥大症可能）
病理：“胃窦”黏膜慢性炎，胃小凹以黏液细胞增生为主，固有膜水肿，黏膜肌不明显，HP阴性。淀粉染色（刚果红法）：阴性
5月11日：胃炎，胃窦炎，胃黏膜脱垂，十二肠降段憩室
7月6日：慢性浅表性萎缩性胃炎，十二指肠球炎。
19．肠镜：（5月9日）慢性结肠炎。 病理：“直肠”黏膜慢性炎（轻度）。
淀粉染色（刚果红法）：阴性
20．胸片：
4月26日：两侧胸膜病变，右侧胸腔积液？右下肺片状不张可能
5月28日：右侧胸膜炎，右侧胸腔积液
21．胸部CT及腹部CT平扫加增强：
4月26日：右肺轻度感染，两侧胸腔积液。腹部未见异常
6月18日：两侧胸腔积液及腹腔积液，右下肺部分膨胀不全，心包积液。双侧肾筋膜增厚（积液）
22．超声：
4月26日：右侧胸腔积液，少量腹水，后腹膜低回声，淋巴结可能，肝胆胰脾肾未见明显异常。双侧胫后、足背动脉狭窄，双侧肾动脉未见狭窄。心包少量积液
5月26日：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，左侧下肢足背动脉无明显血流信号（动脉闭塞）
5月28日：胆囊壁毛糙，胰腺显示不清，双肾血流阻力指数增高，腹腔积液，最深6.2CM
6月11日：双侧胸腔积液，右侧最深约13.2CM，左侧深约2.9CM。
6月14日：腹腔大量积液，最深约8.2CM，胆囊壁毛糙，胆囊张力增高，肝胆胰未见异常
23．心电图：4月：窦速，室早。动态：窦律，房早，可见成对，部分T波变化
5月28日：窦速，标肢导联低电压，部分T波变化
24．ABPM：平均98/65mmHg,最高130/80 mmHg,
25．5月15日骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒红比增高，粒、红、巨三系均增生活跃，成熟红细胞形态大致正常，血小板散在或成小簇可见。骨髓活检：未见直接诊断骨髓瘤依据
26．7月6日行PET：1、胃壁FDG弥漫性摄取，建议胃镜检查，余全身（包括脑）PET显象未见FDG代谢异常增生灶。2、双侧胸腔积液，以右侧为明显；心包积液。3、双肺内钙化。4、双肾周围积液，右肾结石。5、椎体骨质增生。6、结肠炎。7、老年脑。
讨论问题：
1、目前诊断
2、治疗方案

该患者多次查T3、T4均低，我们考虑不排除甲状腺功能减退，给予雷替斯口服，后因患者心率加快达100次/分，而停用。
现在主要的困惑是，患者低蛋白血症，间断输蛋白、血浆，而血浆白蛋白始终维持在22-23g/L，不能纠正的原因是什么？1、胃巨黏膜肥大症，蛋白丢失性胃肠病，是否与蛋白丢失的水平成相关性？2、肿瘤，患者胸水CA125持续升高，但是CT及PET均不支持；3、患者自身抗体ANA+ — - — +，抗SSA +，是否存在结缔组织疾病；4、胸水以右侧为主，是否存在单侧胸膜病变。
希望大家会会诊啊！

今日患者腹泻止，抽取胸水960ml，已行胸腔镜检查，结果未出。胸水送检，常规：RBC 59.6万/ml，WBC 1×10^6/L，李凡他试验阴性。胸水生化：ADA 3.0U/L，LDH 21 U/L，TP 23.0g/L，Glu 5.5mmol/L，钠135.4mmol/L，钾3.94mmol/L，氯108.8 mmol/L。胸水肿瘤标志物 CA125 677U/ml。