这个内固定敢取吗? 与大家讨论

患者男 39岁两年前车祸致股骨下段粉碎性骨折，在外院行切开复位内固定，术后恢复可，膝关节活动度尚可，行走步态基本正常，股四头肌肌力稍差。
术后一年拍片：有连续性骨痂通过，但仍可见裂隙。未取出内固定。
术后2年（近期）拍片：有连续性骨痂通过，但仍可见裂隙，而且裂隙较前增大，又囊性变，股骨髁上骨质疏松明显。
我们考虑：内固定应力遮挡导致股骨髁上骨质疏松明显，骨折处裂隙增大，囊性变，（中间的裂隙增大，可以用髓腔再通勉强解释），并且情况较前加重。所以我们考虑：应该取出内固定，患肢制动。
但有另一种看法：暂不取内固定，继续观察，期望骨折愈合更好。
现在取出内固定，最大问题就是可能二次骨折，病人不愿承担这个风险。
我们分析：即使不取内固定，应力遮挡继续发展，也会可能出现二次骨折，到时候处理就麻烦了－切开复位植骨再次内固定。
希望大家积极发言，参与讨论，明确方案。谢谢

这是一年前的片子：

（缩略图，点击图片链接看原图）

患者男 39岁两年前车祸致股骨下段粉碎性骨折，在外院行切开复位内固定，术后恢复可，膝关节活动度尚可，行走步态基本正常，股四头肌肌力稍差。
术后一年拍片：有连续性骨痂通过，但仍可见裂隙。未取出内固定。
术后2年（近期）拍片：有连续性骨痂通过，但仍可见裂隙，而且裂隙较前增大，又囊性变，股骨髁上骨质疏松明显。
我们考虑：内固定应力遮挡导致股骨髁上骨质疏松明显，骨折处裂隙增大，囊性变，（中间的裂隙增大，可以用髓腔再通勉强解释），并且情况较前加重。所以我们考虑：应该取出内固定，患肢制动。
但有另一种看法：暂不取内固定，继续观察，期望骨折愈合更好。
现在取出内固定，最大问题就是可能二次骨折，病人不愿承担这个风险。
我们分析：即使不取内固定，应力遮挡继续发展，也会可能出现二次骨折，到时候处理就麻烦了－切开复位植骨再次内固定。
希望大家积极发言，参与讨论，明确方案。谢谢
这是近期的片子：

（缩略图，点击图片链接看原图）

患肢制动，小切口清除囊性变，取出内固定钢丝及中段2颗螺丝形成桥式固定，植骨。石膏外固定3周

中间的裂隙增大，可以用髓腔再通勉强解释，但请排除低度感染。
若为低毒感染，那内固定是非取不可，可考虑病灶清除、外固定架外固定、植骨术。

我也同意楼上的观点。本病例可见：骨质破坏和新骨形成并行。首先应排除低度感染的可能。如确定，则必须得取。如不是，可行内固定取出，但应告之风险。取出后行外固定架固定。解放关节，同时以防再骨折发生。有条件可行闭合带锁髓内针固定。

lexiaoai wrote:
患者男 39岁两年前车祸致股骨下段粉碎性骨折，在外院行切开复位内固定，术后恢复可，膝关节活动度尚可，行走步态基本正常，股四头肌肌力稍差。
术后一年拍片：有连续性骨痂通过，但仍可见裂隙。未取出内固定。
术后2年（近期）拍片：有连续性骨痂通过，但仍可见裂隙，而且裂隙较前增大，又囊性变，股骨髁上骨质疏松明显。
我们考虑：内固定应力遮挡导致股骨髁上骨质疏松明显，骨折处裂隙增大，囊性变，（中间的裂隙增大，可以用髓腔再通勉强解释），并且情况较前加重。所以我们考虑：应该取出内固定，患肢制动。
但有另一种看法：暂不取内固定，继续观察，期望骨折愈合更好。
现在取出内固定，最大问题就是可能二次骨折，病人不愿承担这个风险。
我们分析：即使不取内固定，应力遮挡继续发展，也会可能出现二次骨折，到时候处理就麻烦了－切开复位植骨再次内固定。
希望大家积极发言，参与讨论，明确方案。谢谢
这是近期的片子：

打三个周期的金葡液，需要三个月时间，看看能否增加骨密度

感染迹象不明显，局部无红肿，无压痛，皮温不高，皮色不红。另血常规正常，血沉不快，c反应蛋白（－）。
我想基本可以排除感染吧

希望大家继续参与，踊跃发言
谢谢

患肢制动，小切口清除囊性变，取出内固定钢丝及中段2颗螺丝形成桥式固定，植骨。石膏外固定3周

我觉得这个办法不错，风险降到最低，又能保证疗效，不错

患肢制动，小切口清除囊性变，取出内固定钢丝及中段2颗螺丝形成桥式固定，植骨。石膏外固定3周

我觉得这个办法不错，风险降到最低，又能保证疗效，不错

谢谢大家参与希望大家积极发言

应该没问题，可以取出内固定，注意保护，逐渐加大负重。
两张X线片拍照条件不完全一致，第一张可以明显看出肌肉软组织影，第二张拍照的X线强度要比第一张强。（裂隙较前增大，又囊性变，股骨髁上骨质疏松明显。）我认为不一定成立。
还有清除囊性变，植骨未见得有必要，片子上可见较多骨痂，清除囊性变，植骨的话，是不是得开窗。增加损伤。

谢谢大家参与希望大家积极发言

我希望看到更原始的片子，第一次手术记录等，目的是除外病理性骨折，如果一开始就是病理性骨折，这些现象就好解释了，再次手术清除病灶，植骨治疗。即便不是原始的病理性骨折，现在也有取病理及植骨的指征，原固定物不取，积极治疗。再者请做CT了解骨缺损情况。

如果是十几年前，这个内固定敢取，取出后，石膏固定。但现在……还是小心再小心吧，同意取出钢丝及中间两枚螺钉，石膏外固定。

诊断：骨折部分不连接
建议：1、取出钢丝以及中间内固定螺钉2、硬化区搔刮，植骨，刺激骨生长3、术后患肢制动，主动功能锻炼

如果内固定不去除,骨折端的情况不回改变的,所以建议去除内固定,改用外固定,观察.

感觉不象是骨囊肿,好象是远端骨吸收,严重的骨质疏松!!建议抗骨质疏松治疗一段时间后再考虑治疗方法!!!

取除钢丝.螺钉.植骨

当初钢板的位置有些偏上，目前同意lcg0218意见，刮出物细菌培养，或植骨或BMP

我认为1.首先应行CT平扫加重建了解骨缺损情况.2.骨缺损较严重,保守治疗难以达到骨愈合,应行手术治疗,术中决定是否取出内固定物,术中确定无感染则行病灶刮除髂骨植骨术,是否取出内固定术后行石膏外固定或重新行内固定应根据术中情况决定.3.同时应行抗骨质疏松治疗.

决不能排除低毒力感染，可以局部无红肿，血象不高。本人曾遇到一病例，股骨骨折角翼钢板固定术后10余年，因局部不适入院，要求取出内固定物，术中发现钢板周围及钉孔中都有脓汁。因无术后当时片，不能与现在片比较，是否局部有骨破坏，可否上传术后当时片。现在处置意见：手术，探查局部，如有脓，取出内固定物，细菌培养，冲洗引流，下肢外固定；如无感染迹象，取出局部钢丝，局部植骨，不取钢板。

综楼上分析.无论应力遮挡致骨质疏松还是低度感染.囊性变
无疑都要手术.风险无时不在,谁让你是大夫!天将大任于__-----
手术吧,去除全部内固定,术中也许栁岸花明

这个片子好像看过，是湖南的吗

我觉得要取。而且尽早取。取后用刮勺刮干净囊肿，再植骨。最后竿形石膏固定6--8周。骨愈合再负重。

这样的病人见几例,处理不太容易,因为涉及疗效,花费以及多次手术带来的痛苦等因素.病人血象血沉及CRP不一定异常,但仍不能排除低毒感染.即使术中没有发现明显感染迹象,最好也当作感染处理.为保险起见,应该取出所有内固定物,清理断端并髓内外扩创,反复应用消毒剂和盐水冲洗,之前送病灶区组织细菌培养,置入抗生素药株,不做任何内固定,术后可以石膏托固定,待细菌培养结果决定下一步治疗方案.这样虽然可能需要几次手术,但能够做到稳扎稳打,一步一营,依据客观病情施治,不会造成被动局面,也不会因为侥幸而吃亏.愚见,请指教.

说说我的看法：不同意取出内固定钢丝及中段2颗螺丝形成桥式固定，因为已经有钢板微静电排斥反应，可以用一下几种方法 1.取内固定，患肢石膏固定三周，逐渐锻炼2.暂时观察3.取内固定改用外固，手术当中根据情况决定是否植骨。我倾向于最后一种方法，

烦请楼主上传术前和术后即时片。

植骨～

诊断：骨折内固定后骨不连，应力遮挡后骨吸收
根据查体及化验室检查可基本排除感染。处置建议取出内固定，因不取内固定无法解决应力遮挡问题，术中菌培养，刮除应画骨，植骨，应用外固定。
但必须同家属充分沟通，否则极易砸到手里。
一家之言，请多指教

可以取出

同意取出部分内固定物，改静力型固定为动力型固定，以减少应力遮挡．建议给予促进骨生长药物．中药效果尚满意．

病人都不愿承担风险，医生难道要承担吗。病人要不同意就先沟通取出中间固定。钢板先不取，根据术中情况如有囊性变要植骨，有感染要持续冲洗。术前一定要和病人讲好，签好字

我前两天做一类似的没有囊性边术前准备植骨髓内钉固定术中见骨折稳定骨痂生长多肌肉骨化做单纯内固定取出术后置动

去除内固定应该没问题.从片子上可看出是支持钢板,如果骨愈合不良,早就松动移位了.既然病人能行走,取出就不会有问题.如果是DHS或CBP那就真该注意了.

不要取除内固定, 否则会造成2次骨折,我有一例类似患者,取材一月后拄拐下地造成骨折.要谨慎

一定要取出吗？来看看股骨下段骨折内固定植入体内4年、8年和15年的例子。图片来源：《长骨骨折内固定图谱》
不过上面xch680420也有道理。

（缩略图，点击图片链接看原图）

这是8年的。

（缩略图，点击图片链接看原图）

这是15年的。

（缩略图，点击图片链接看原图）

想问几个问题，1：该手术可以算坚强内固定吗？2：诊断肥大性骨不连可以吗？3：注意到中华骨科杂志上有报道“隐性感染”，该骨折可以排除吗？谢谢

以前遇到过这种情况,先将其钢丝取出,清除囊肿刮除软组织,再置骨,术后七周后复查骨痂已行成.可以参考,多谢!

片子显示骨折处裂隙增大，囊性变,但钢板无松动,建议,小切口取出内固定钢丝及中段2颗螺丝形成桥式固定,取自体松质骨植骨,加用石膏外固定,如果膝关节强直,骨折愈合后取内固定时同时松解,现在首要的是骨折的愈合,不知道对否?
－－－－－－－－说的好，骨痂较多，但目前尚不能拆除内固定，建议行植骨术，清除骨折前部不良愈合处。

骨折是否愈合决不能单纯看片子,主要还是要结合临床症状和体征,纵轴叩击痛如何,肢体是否已经负重行走,是否可以满足日常生活的需要
看X片,个人认为已经有连续骨痂通过骨折断端,而且外骨痂明显,骨折稳定性应该没有问题,只是因为骨折粉碎严重,加上植骨,骨诱导和骨传导的过程延长,局部骨折愈合不良而已,如果没有疼痛,可以全部去处内固定钢板和钢丝,根据手术中的情况适当的植骨,积极肢体的功能锻炼,同时避免过度的负重.

我觉得这是骨不连。

我个人认为内固定不取是不行的。
从前后两次的片上分析：第二次片骨折端骨吸收很明显，而且钢板上方周围已有骨吸收。第二次的片上钢板对侧骨吸收明显，而后方的骨痂生长良好，骨折稳定应该没有问题。如果不取出以后骨吸收可能更加严重（后来的片不如一年前的就是证明，而且内固定使用不同的两种材料：钢板和钢丝，本身已经很容易造成电解），直至钢板断裂。取出后术中清除囊性变部分不健康骨质，植骨，根据术中情况决定术后是否制动一段时间。
或者术中如果觉得不稳定，断端骨吸收厉害，取出后再骨折可能性大的话，可以保留近端和远端的各三枚螺钉，其余内固定螺钉和钢丝全部取出后清除病灶、植骨，同样很稳定。

就疾病而言应去除内固定，钢丝与钢板同在，不排除电解反应可能，术后带关节支柱性功能锻炼。

我觉得取内固定，刮出植骨．不一定正确．

做个CT看看，近期的X光片曝光条件有点高，看看髌骨的侧位像就知道了。很容易导致判断不准确。

这个内固定敢取吗? 与大家讨论