【经验】肝叶切除术手术并发症的防治

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肝叶切除术手术并发症的防治
第二军医大学东方肝胆外科医院 吴伯文

肝叶切除术是治疗某些肝脏疾病的常用治疗手段，目前国内开展较普遍，但由于病情的复杂，解剖变异及术中遇到的各种特殊性，特别是手术处理不当，术中、术后会有并发症的发生，现就我院近10年肝叶切除术发生的常见并发症，特别是术中、术后并发大出血的原因、好发部位及防治体会进行讨论。
一、肝叶切除术常见并发症
1.出血（术中、术后）2.肝功能衰竭3.胆汁瘘4.膈下感染5.肝静脉回流受阻6.健侧肝门损伤7.气胸、胸腔积液8.临近器官损伤9.肿瘤种植10.切口感染11.心肺并发症
二、 肝切除术并发大出血的防治
1.术中大出血的多发部位和原因
根据我院的统计资料，累及肝短、肝右、肝中和下腔静脉区域的肝癌切除术，是术中容易引起意外损伤大血管导致大出血的多发部位，术中应严加防范。并发大出血的主要原因有：
（１）直接损伤肝内大血管　　①术野显露差，误伤大血管 当瘤体巨大紧贴肝内大血管，特别是无完整包膜，周边呈侵润性的肿瘤，在切肝时，由于肿瘤的遮挡，可操作的空间受限，而肝静脉的管壁菲薄，极易捅破、撕裂或剪破造成大出血，有的肿瘤虽不大但其部位很深，视野狭小操作困难，容易撕破、剪破瘤体基底部的大血管导致难以控制的大出血。位于第二肝门、中肝上段、腔静脉旁、尾叶等肝深部的肿瘤，术野显露差术中处理不当极易出现险情。②过度牵拉肝脏撕破大血管 多见于右半肝或右后叶较大肿瘤切除时，当游离右肝周韧带及肝裸区，将右肝向左翻转显露术野时，如过度牵拉肝脏，极易撕裂该处的肝短、肝右静脉或右肾上腺静脉发生大出血。③肝解剖不熟，判断失误损伤大血管 多见于肿瘤大部位深，肝内大血管受挤压、推移并紧贴于肿瘤表面的情况下，如术者对肝内解剖生疏或操作不仔细，容易误伤深部大血管，常见有右肝切除时肝短静脉或下腔静脉的损伤，左内叶或左半肝肿瘤切除误伤中肝或左肝静脉的根部造成难以控制的大出血。
（２）肿瘤破裂　　当术野有严重粘连，在手术探查或分离粘连时，若操作粗疏，极易分破肝组织或捅破瘤体而发生大出血，此时如乱行钳夹止血，必会造成肝脏或肿瘤更严重的破溃导致难以控制的大出血。多见于肿瘤位于膈顶、肝裸区等显露困难的部位和TACE术后、再次肝手术或有肿瘤破裂史肝周有严重粘连的病例。
（３）肝创面或手术分离区的处理不当　 多见于肝门区处较大的肝创面，或伴有重度肝硬化、凝血功能差，或术中处理不当结扎大血管的线结脱落，漏缝、漏扎出血点或创面处理欠妥虽经热纱垫、止血海绵等止血物填塞后血止，但处理不牢靠，术后继发大出血。
2.术中大出血的紧急处理
肝手术中并发大出血多属于突然性意外，术者首先应保持镇静和沉着，正确判断大出血的可能来源，应该采用哪种止血措施，这样才能有效地止血。
（１）肝短静脉或下腔损伤出血 　肝短静脉是肝后腔静脉前侧壁上从肝侧回流至下腔静脉的数根细小静脉，数目不定。当肿瘤位于右半肝、右后叶或腔静脉旁做右侧肝切除时，易损伤这些静脉，此时不应慌乱钳夹或填塞纱布，应在指压破口的同时吸净术野积血，直视下用细针线直接缝合，也可用辛氏钳将下腔静脉破口纵向夹住，再仔细缝合修补。如破口较大出血凶猛，则立即用辛氏钳分别夹住肝下和肝上的下腔静脉，在全肝血流阻断下修补损伤血管。
（２）肝右静脉损伤出血 　肝右静脉主干粗、短且管壁薄，一旦损伤破裂出血量很大，往往会使血压骤然下降，导致失血休克。此时在加快输血维持血压的同时，术者用左食指轻轻压住血管破口，吸净积血，直视下进行8字缝合止血，如血管已损伤断裂，近段缩入肝组织内时，则用中号弯针迅速在破口处连同组织行8字缝扎，即可止血。如果疑伴腔静脉损伤，缝扎不能奏效时，应当机立断行全肝血流阻断术，或在局部压迫止血的同时行紧急开胸，术者左手伸入膈后，对肝后腔静脉向前顶压，出血会立即停止，直接缝合或修补下腔静脉。
（３）肝中静脉损伤大出血　 肝中静脉主干走行于肝中央区肝实质深部，在第二肝门处多与肝左静脉合并汇入腔静脉左前壁，其主干管腔粗大，管壁菲薄。当行左内叶上段（Ⅳ段）深部肿瘤分离断肝时容易撕裂该静脉。此时最感困难的是血管破口位置深，显露很困难，难以做到有效地止血处理。紧急处理方法：①在手指压迫出血处，清除术野积血后，直视下用小针细线行破口缝补，继在创面处填塞止血纱布或用小块游离网膜填塞压迫后创面对拢缝合；②纱布垫局部压迫止血或行全肝血流阻断术，同时扩大上下切口敞开术野，用细针线缝合或修补血管破口。
（４）肝左静脉损伤出血　 多由于左外叶或左半肝巨大肿瘤切除时肿瘤的遮挡，显露和操作均很困难的情况下撕裂或捅破静脉而大出血，处理方法是①术者立即用左手食指压住破口处在其近端连同肝组织一道行缝扎止血；②在纱布压迫止血同时，迅速切下肿瘤，敞开术野，直视下对血管破口连同局部肝组织进行缝扎止血，然后再用镰状韧带缝盖于肝断面上，加强局部缝合止血。
（５）肝创面、手术分离区渗出血 　常发生于伴有严重肝硬化、凝血机能较差或TACE术后、多次手术粘连严重的病例，处理方法有：①对出血点逐一仔细缝扎止血，然后用止血纱布或止血海绵等贴在创面缝扎处，再用一块游离大网膜或镰状韧带贴压并缝盖在创面上；②经缝扎处理后，将肝断面对拢压迫缝合多可达到止血目的；③伴有凝血功能差者应同时输给新鲜全血及止血凝血药物，近年也有报道采用纤维蛋白凝胶，喷于渗血肝断面以止血。我们体会，对较大的多点活动出血，蛋白凝胶并不能奏效；④以上措施效果不好，最后可采用气囊止血双套管引流管或纱布垫填塞压迫止血法，多能达到理想的止血目的。
3．肝癌切除术中预防大出血的措施
（１）术野显露要充分 　目前我们均采用以患侧为主的肋缘下“∧”切口，切线顶点达到剑突，使术野达到最大限度地显露。对右后叶膈顶处巨大肿瘤或紧贴下腔静脉甚至骑跨于肝内段腔静脉的肿瘤，右侧切口可弧形向后上方延长，切断部分腰肌，必要时行胸腹联合切口可使肝后段腔静脉区域得到充分显露。当遇到中肝上段深部、贴近肝中静脉主干或腔静脉的肿瘤，行局部切除时除选择合理止血方式外，切肝时应口大底小楔形切除，切忌“挖井”式挖出或掏出肿瘤。
（２）熟悉肝内解剖，操作细致 　这是行高难度肝手术的基本条件，对肝内大血管受挤压移位要有充分估计，必要时应用术中B超。分离过程中对那些局部粘连较紧的部位应用手指有感觉的慢慢地推离和解剖，不能粗暴地过力牵拉肝脏或频繁地的掀起、翻转或搬动右半肝，防止肝右静脉和肝短静脉撕裂。
（３）合理选择和应用止血方式 　对一般肝癌切除采用肝门阻断的方法完全可以达到术中止血目的。对高难度手术应作好全肝血流阻断的准备，断肝时采用肝实质内钳夹切断主肝静脉，缝扎或双重结扎，止血牢靠。
（４）妥善处理肝创面防止术后继发出血 　在肝断面彻底缝扎止血后贴盖一块大网膜并缝合固定，使其贴合粘连。或在断肝时使肝断面形成凹陷状，将肝断面对拢贴紧缝合，可牢靠地预防术后肝断面继发出血。此外肝裸区和术中分离过的术野均逐一缝合，消除创面，术毕置负压引流管于创面旁，预防积血导致感染使创面崩溃大量渗出血。
（５）严格手术适应证，重视围手术期处理 　严重肝硬化且肝功能不稳定的病例，术中一旦大出血容易导致血不凝、术后肝肾功能衰竭，或上消化道大出血，危险性极大，不宜手术。我们体会对手术难度大的病例应选择年龄不高、肝硬化程度不重、肿瘤包膜完整、无重度食管胃底静脉曲张和全身情况好的病例，虽手术难度大但成功率较高。此外术前保肝治疗，术后严密监测、积极治疗和护理是预防术中、术后继发大出血的重要措施。
4.术后腹内继发出血的原因和处理
（1）原因
①止血不彻底，线结脱落 ②止血方法不当 ③术中遗留过多无血供肝组织，坏死或溃烂 ④术后引流不畅继发感染，造成创面溃烂、肝断面血管开放、胆瘘。⑤肝硬化严重、止血功能异常。⑥引流的肝静脉被缝扎。
（2）常发部位
①肝裸区、腔静脉旁（第ⅡⅢ肝门区）②第Ⅰ肝门、胆囊后区（缝合不当、漏缝）③肝断面、深部肝创面处理不当。
（3）术后腹内继发出血再手术指征
①发现出血时间：多见于术后3-8h，36h-1W（少见）
②P›120/分↑↑、Bp↑↓、Hb↓↓
③引流管引流血液30滴/分↑↑，100-150ml/h，色鲜红，注意有时引流管不通，引流血液很少会造成误导，这是很危险的。
④尿量↓尿比重↑
⑤腹膨隆，腹膜刺激征+，腹腔穿刺有鲜红血液
⑥病人内出血的表现
⑦大量输血、输液后，临床症状和指征的改善不能持久维持。
⑧除外水、电解质平衡紊乱、上消化道出血、心血管病。
（4）腹内继发出血保守治疗指征
①术后6-8h引流出血液500ml↓
②无失血性休克的早期表现（一般表现、P、Bp、腹部体征等）
③经积极处理后，低血容量的临床表现、体征有明显改善，并能稳定下来和持久维持。
④病人一般状态好
以上情况下可以在严密观察下，按内出血，早期低血容量休克进行保守治疗。

好东东，谢了。