【谜底待揭晓的病例讨论】偶发心悸6年，间断胸闷2年，发现ALP升高

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这个患者是我在内科轮转时候遇到的病人，有详细的入院，诊断和结果。为鼓励讨论，我先将发现的问题贴出。大家先讨论诊断，即若你是主治医生如何查房，此后将陆续将贴出化验检查，5天后揭晓谜底。没有什么，为了鼓励大家讨论，呵呵。
偶发心悸6年，间断胸闷2年
入院情况：患者6年前开始出现轻度心悸，不伴胸闷，胸痛，头晕，恶心等，曾在外院行心电图检查提示“房颤”，未予特殊处理；2年前曾出现明显心悸发作症状，心电图亦提示“房颤”，发作间期心电图不详，发作时持续1-2分钟后自行缓解，近2年来患者间断出现胸闷，间或有轻度胸痛，与活动及情绪激动有关，不向周围放射，每次胸闷持续1-2分钟，休息后可自行缓解，无明显胸痛，出大汗的症状，为明确诊断入院。发病以来患者精神食欲可，二便如常，体重无明显变化，睡眠好。既往：高血压史8年，最高血压160/100 mmHg,以降压0号、尼群地平等药物控制；有高脂血症7-8年，未正规治疗；否认肝炎等传染病史，否认糖尿病史，否认手术外伤输血史，否认药物过敏史，不嗜烟酒，家族中多人患高血压史，余无特殊。入院查体：T 36.5 ℃, P 75 bpm, R 20次/min , Bp 140/70 mmHg。浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，未及罗音，心率75 次/分，律不齐，未及杂音，心界向左扩大，腹软，无压痛。双下肢不肿。
入院诊断：高血压病 2 级
     阵发性心房纤颤
胸闷原因待查
        冠状动脉粥样硬化性心脏病待除外
高脂血症
诊疗经过：患者主因胸闷，胸痛入院，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病可能性，建议患者行冠状动脉造影，患者拒绝。行运动平板实验：诱发出房颤，考虑（+）。行肝功能检查，发现ALP升高，Ca，P正常。
总结患者辅助检查如下：
一般状况：
血常规
日期 Hgb （G/L） WBC(*10^9) PLT(*10^9) 备注
7-21 164 6.26 167
7-24 159 7.28 190
8-5 143 5.26 193
8-11 159 6.2 188
肝肾功能，除ALP升高外，其余如GGT，ALT,AST,CR,BUN,K,Na，CL均完全正常
日期  ALT  ALP  
6-30  23  529（↑↑）    
7-21  19  486（↑↑）  
7-24  26  512（↑↑）  
8-11  18  403（↑↑）
请列出您的诊断思路和需要的检查，并说出理由。

俺最喜欢挑毛病了。
请补充下列资料：年龄、性别、职业，家族史中冠心病者、心律失常者有无。病史中需要补充的还有病人的体力活动状况，血压控制水平如何，即往的化验比如血糖、血脂、甲状腺功能。心电图最好能贴上来。
没时间了，先说这些吧！

56岁，男性，已退休在家。否认家族中冠心病和心律失常史。2003-7-21 甲状腺功能：正常。空腹血糖正常，高脂血症，以LDL升高为主。平时未控制。心电图为阵发房颤。体力活动不受限。平时血压控制可，在140/80左右。

看来反应不热烈啊。这个病人是我在心脏内科轮转的时候收的，但是除了心脏内科的问题之外，他还隐藏着内分泌科的问题。和代谢综合征，糖尿病的那一套病无关。这个病人的诊断和治疗给我的印象极其深刻。从一点的表现穷究不舍，我的收获也很大。它的全套诊断包括片子我都有。呵呵，希望大家踊跃发言。
这几天在坛子上我发现了一个现象，如果发了一个有关XX文献或者幻灯的帖子，看帖的人很多，但是真正病例讨论的帖子人气却不旺。我觉得这是本末倒置。我们是临床医生，知识源于临床，书本只是我们临床进步的拐杖而已。幻灯固然好，但那是死的东西，光看幻灯，学习不到临床思维方法，建立不了好的临床思维，就不能做一个好医生。临床思维只能从病例中来，从积累里来。我有很多很多幻灯，老师的，别人作的，根本没时间看，从下载的那一天开始就休息在电脑里，而18个月的内分泌病房和门诊轮转却让我收获颇多。所以，我觉得一个好的专业网站，病例讨论绝对不是可有可无的。病例讨论要大家积极参与，要大家勇于表达，错了有什么关系呢？只有在思维的过程中才能收获，才能进步。呵呵！

这个病例挺有意思的，我试着分析一下吧。
1、这个患者有症状、体征（心率75 次/分，律不齐，未及杂音，心界向左扩大）高血压病史、心电图检查的结果支持，诊断高血压病 2 级阵发性心房纤颤应该是很明确的，但是最好是还有心脏B超的结果评价一下心脏的结构变化和功能情况。

2、最有意思的是ALP升高这条线。ALP升高主要见于肝脏疾病和骨骼疾病。目前根据现有的生化结果看，不太支持肝脏疾病，ALP是重要的骨转化生化指标，在骨转化活动增强时会明显增高。但是同时要注意到的是，该患者的血Ca，P正常。从骨骼疾病看，有这样几种考虑：

（1）paget骨病（变形性骨炎），虽然很罕见，但是是比较能够解释该患者临床表现和生化检查的结论。该疾病原因不明，是一种骨再塑形过程异常的局限性骨病。此病时骨的转化率大大加快，正常的骨骼结构遭到破坏，有时可导致骨的明显畸形。实验室检查一般显示骨转换生化指标明显上升，血钙、磷、镁和甲状旁腺素水平一般正常。Paget病可以累及任何骨，但最常见的部位为骶骨及脊柱、股骨、颅骨和骨盆。Paget病的早期阶段常呈溶骨性改变，四肢的局限性病变从骨骺开始，沿着骨干发展，从正面观呈型吸收病变。几年甚至几十年后，就会出现晚期Paget病的典型混合型表现。骨小梁变厚增粗，骨骼增大或弯曲变形。骨扫描可以观察到骨转换活动活跃。除了影响骨骼系统外，Paget病可能的并发症有神经、风湿、肿瘤以及心脏改变等。不过本病患者症状常常不明显，常因为其他原因行X线和实验室检查时意外地发现本病。这个患者目前还需要行脊柱、股骨、颅骨和骨盆X线片和骨扫描进一步确定诊断。

（2）甲状旁腺功能亢进症：分为原发性、继发性、三发性和假性。主要特点是PTH增高，高血钙、低血磷，低血镁、ALP升高，高尿磷。骨骼病变的典型表现是广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形。假性甲旁亢为一些恶性肿瘤分泌类似甲状旁腺素多肽物质引起，应有原发肿瘤的支持。目前患者的生化检查不支持，且症状与高ALP水平不太平行。可以进一步检查PTH和尿钙、尿磷，X片来排除。

（3）假性甲状旁腺功能减退性甲状旁腺功能亢进症（骨反应肾不反应型假性甲状旁腺功能减退症PHP）：肾脏对PTH无反应引起低钙血症，促进PTH分泌增多，生化表现为PTH增高或正常，血钙减低或正常，血磷升高或正常，ALP升高；尿磷降低。常有手足搐搦和侏儒体形、肥胖、圆脸、短颈、短指等畸形。该患者的ALP升高，血Ca，P正常，还可以观察患者的体形，根据实验室检查来进一步排除。

（4）多发性骨髓瘤：可有局部和全身骨痛、骨质破坏、血钙高，球蛋白和特异的免疫球蛋白增高，血沉增快，尿本周蛋白阳性，骨髓可见瘤细胞，ALP正常或轻度增高，PTH正常或减低。目前患者的生化检查不太支持，可行血免疫球蛋白、尿本周蛋白检查和X片进一步排除。

综上，进一步检查包括：血PTH、尿钙、磷、本周蛋白、四肢长骨、脊柱、股骨、颅骨和骨盆X线片和骨扫描

这个病例的确比较难，我的临床经验太少，分析实在有限，呵呵，就当抛砖引玉吧。请楼主进一步提供上面的检查结果，也请高手进一步分析。

呵呵，写完了才看见楼上cspumch战友的帖子，其实内分泌版临床的高手很多，参与讨论可能需要一定的思考过程的。
非常支持这样的很有意思的病例讨论，水平太低，重在参与吧呵呵

2003-7-21 心脏彩超：左房轻度增大。EF：71.4%
血PTH：50（0-53），时血Ca：9.0mmol/l，血P：4mmol/l。24小时尿Ca：250mg，P：1300mg，
全身骨显象：左髂骨，骶骨，双侧骶髂关节及坐骨异常所见，恶性病变不除外，建议进一步检查，右踝关节异常所见，结合临床，考虑骨折所致。
血液方面检查：
2003-7-28 血免疫电泳：未见单克隆异常。
2003-7-29 血涂片：GR%：62%，LY：31%，MO%：5%
2003-7-28 蛋白电泳：ALB%：52.7%
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跟骨片子

（缩略图，点击图片链接看原图）

头颅片子

（缩略图，点击图片链接看原图）

固盆片子
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双手片子

（缩略图，点击图片链接看原图）

胸腰锥片子

（缩略图，点击图片链接看原图）

不好意思，四肢长骨片子没拍（弱弱的说）

嘿嘿，片子先保存了，今天休息了，明天等待大家的进一步讨论。

请问是骨髓瘤吗？

颅骨片示穿凿样缺损？

血液系统方面检查：
2003-7-28 血免疫电泳：未见单克隆异常。
骨穿：（－）

请楼主核对一下血Ca、P浓度的单位是否弄错，确定是mmol/L吗？

mg/dl
打错了

该患者诊断原发性高血压、冠心病未排除、阵发性房颤当无问题。目前诊断的重点在ALP升高、骨损害，思路如下：
1. 患者ALP持续升高，ALT正常，临床无黄疸等阻塞表现，提示ALP升高主要与骨转换、成骨细胞活跃有关。
2. 循此线索，从骨扫描结果可见局灶性溶骨改变，以扁骨为主；x线显示颅骨多处低密度透亮区，颅底轻度下陷，颅底骨和下颌骨变形，密度明显增高，提示有硬化表现；双侧骶髂关节、右髋关节关节密度明显增高；右跟骨密度明显减低；椎体形态基本正常，有骨刺形成；双手小关节、指骨基本正常。结合患者血钙磷正常，因此骨损害表现为局灶性溶骨与骨硬化并存，据此可以排除引起全身骨量普遍减低的疾病如：原发性骨质疏松、骨软化症、甲状旁腺机能亢进、结节病、多发性骨髓瘤、维生素A/D过量、甲亢及假性甲亢等。
3. 从局灶性溶骨及骨硬化并存来考虑，主要考虑以下疾病：
(1)Paget病：患者的发病年龄、生化指标、x线表现都非常接近，首先考虑，其它方面小小东方讲的很清楚了。
(2)肿瘤骨转移：以溶骨改变为主，恶性肿瘤进展快，一般有血钙升高，PTH分泌受抑制或正常；但有些肿瘤骨转移的表现并不明显，如前列腺癌和肺腺癌，需进一步检查排除。
(3)地方性氟骨症：x线可以表现为骨质疏松、硬化、软化等，但一般病人临床有症状，如疼痛、抽搐、肌肉改变等，该患者可排除。

综上，进一步检查包括：最好能做ALP的同工酶检查；肿瘤指标：CEA、CA199、PSA等；影像学检查：长骨平片、胸片、腹部B超检查、前列腺B超检查等；多次检查PTH变化及24h尿钙等。

2003-6-30 腹部B超：肝脏肋下（-），右肝内见直径1.1cm无回声。胆囊正常大小，壁毛糙增厚0.5cm，脾脏厚3.1cm，肋下（-）。
2003-8-5 前列腺B超：正常。
2003-8-6 PSA：0.7ng/ml，正常
2003-8-5 CA系列：CA199,CA242,CA50,CEA正常。肺癌筛查：Cyr211，NSE：正常
ALP同工酶测定我院未开展
复查PTH和尿钙正常。

1, 刚开始，认为，甲亢可以引起，房颤，但甲状腺功能正常，可排除，建议重复。
2。alp高，骨头病变，肿瘤等。
3。高血压，嗜铬细胞瘤？ 排除一下吧。
才疏学浅，就谈着几点。

为什么考虑嗜铬细胞瘤呢？

因为血压高， 阵发性房颤，凭印象，建议提供，儿茶酚氨类检查，间碘苄胍试验的结果，具体也说不上什么根据，仅参与讨论。
该病例讨论，如有专版，就可以很快找到。刚才头了票，支持设病例讨论版。

患者24小时儿茶酚胺正常

解密
该患者为Paget骨病。
我是这样考虑的：
ALP（碱性磷酸酶）分为肝源性和骨源性。加热是鉴别这两者的方法。所以患者ALP升高就应该从这两个脏器考虑。
肝脏疾病，该患者除ALP之外的肝酶均正常，且无肝脏疾病史，肝炎病毒指标均正常，所以不支持肝源性的ALP升高。
那么则应该考虑骨源性的ALP升高。
ALP是成骨指标，所以激活破骨－成骨偶联并使成骨增加的疾病都可出现ALP的升高。
具体而言分为以下三类原因：
1,骨的机械性损伤：如：骨炎症，骨折修复期等。
2,骨肿瘤，包括两种肿瘤。a,原发于骨的肿瘤，如多发性骨髓瘤，外科骨肿瘤等，b,转移至骨的肿瘤，常见前列腺癌，肺癌，肝癌，卵巢癌，胃肠道肿瘤等均可骨转移。该患者的上述检查未发现以上疾病证据。仅骨扫描踝部报骨折，但片子未见明显骨折线。
3,代谢性骨病。主要有以下疾病可引起ALP明显升高，a,甲旁亢（包括假性甲旁减骨反应型，机理相同），b,Paget病，c,骨纤维异样增殖症，d,肾性骨病高转换型，e,骨软化症，f,甲亢骨质疏松，g,皮质醇的骨质疏松。h,氟骨症等
根据病史和查体辅查可轻易除外a，d，e，f,g,h,（不赘述），主要考虑Paget病和骨纤维异样增殖症要鉴别。两病临床表现有相似之处，都可单单ALP升高，Ca，P，PTH等其他指标均正常，但两者发病机制和临床特点还是有一定区别。
骨纤分单骨和多骨型，伴咖啡斑，内分泌腺亢进者为McCune-Albright综合征。发病年龄轻，常于20岁左右自限，常累及颅面部骨，股骨，胫骨，Ca，P多正常，ALP升高但是升高幅度较Paget低。X线表现典型者有病灶局部毛玻璃样透亮区。该患者从发病年龄，累及骨骼和ALP升高幅度看都不符合骨纤。又结合Paget的特点考虑Paget。
值得注意的是Paget病可有高排量心衰，并有局部骨组织骨肉瘤发生率升高等危险，应该警惕。
治疗用双膦酸盐。
从这个病人身上，我们可以系统的复习ALP这个指标，并从中发现问题，解决问题，不亦乐乎。
从这个病人身上，我们还可以发现临床上“严谨”的重要性。毕竟在我之前，因为高血压，房颤他已经住院多次了。

从这个诊断流程可以发现：诊断很意外，诊断的线索就在于ALP一个指标，这就提示我们对于每一个化验指标的异常都应该重视。此外，对不能排除恶性肿瘤的疾病，无论多警惕都不过分。
非常感谢大家的参与。
请版主给答对的兄弟加分。
再次感谢。有机会再次发病例，请大家再捧场。谢谢。
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有意思，支持楼主，多发病例讨论

对每个患者都应全面地考虑是否并存其他疾病,对每个可疑的检查结果都应尽可能地寻找病因.此病例让我受益非浅.多数 Paget病患者常无临床症状,
对下列临床症状应疑及Paget病并进一步检查:1.头颅逐年增大伴耳聋或其他颅神经受损,2.四肢进行性加重的弓状畸形,3.原因不明的病理性骨折,4.原因不明的ALP升高.治疗目的是减少痛苦,提高活动能力.无临床症状者无须治疗.药物治疗前提:1.疼痛剧烈,X线和同位素能明确病变者.2.心衰,心排量增高3.高钙血症4.因高尿钙而致反复发作的肾石病.

看了这个我受益非浅。但是，我想问一下楼主该病人的ALP升高。到底有多高呢？和正常参考值相比到底高了多少呢？